小胃肠间质瘤的处理及要点

作者:中山大学附属第一医院胃肠外科中心 张信华 何裕隆        期刊:2015年-03月(51期)

专家简介:何裕隆教授,主任医师。中山大学附属第一医院外科主任。中国抗癌协会胃癌专业委员会副主任委员,CSCO胃肠间质瘤专家委员会副组长。

目前,国内外并没有统一的“ 小GIST”概念。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南在2010年首次出现胃小GIST 的处理建议,把<2 cm 的胃GIST 称为“ 非常小的GIST(very small GIST)”。而在2013 年版GIST中国专家共识中,则首次明确定义微小GIST。共识提出,直径≤1 cm 的GIST 称为微小GIST。本文中将沿用微小GIST的定义,把<2 cm 的GIST统称为小GIST。

胃肠间质瘤(gastrointestinal stromaltumor,GIST)是来源于消化道的间叶源性肿瘤。这类以往被认为是平滑肌瘤、平滑肌肉瘤或神经源性肿瘤的特殊类型肉瘤少见,其年发病率仅为1~2例/10万人。然而,越来越多的研究认为,上述发病率可能仅适用于GIST临床病灶,如果把体积小、无症状的亚临床病灶以及显微镜下才能辨别的微小GIST计算在内,则GIST并不少见。

日本和西方的相关研究显示,直径≤1 cm 的胃GIST 在中老年人中检出率可达3%以上,显著高于临床GIST 发病率。尽管我国没有类似的研究,但临床上内镜检查或其他腹部手术时偶然发现的小GIST 并不少见。随着微创外科和电外科的飞速发展,微创手术和内镜下治疗小GIST 的报道逐渐增多。如何更合理地对待和处置这类特殊的GIST,是许多外科和内镜科医生关注的问题。

小GIST 的处理

NCCN 在2010 年就对<2 cm 的胃GIST 提出单独处置意见,我国2013年版共识基本与其处置意见相仿。对于这些拟诊的小GIST 应行超声胃镜检查,如合并内镜超声的不良因素(边缘不规则、溃疡、强回声和异质性)应考虑手术切除,否则可间隔6~12 个月复查超声内镜,暂不手术。结合前述,绝大多数的胃小GIST镜下呈非侵袭性形态,生物学行为表现为自限性生长。因此,只对出现内镜超声的不良因素(提示其生长较为活跃)的小GIST 进行切除,而其余多数进行随访观察是安全合理的。

按照上述研究,估计我国人群胃中上部小GIST 的发现率也可能在3%以上,这些胃小GIST绝大多数并无症状,可能伴随终生或自行萎缩退化,并不需要积极外科干预。如果一旦发现小GIST就都进行切除,那么其治疗本身带来的风险很可能会高于小GIST本身,且相关治疗费用也不少。对于小肠(包括十二指肠)或结直肠的拟诊小GIST,笔者认为应该积极手术切除。但是,我们对这些部位的小GIST认识仍然有限。除病例数不多的原因外,许多既往报道的小肠部位小GIST 均为腹部恶性肿瘤手术时偶然发现,患者往往死于其他肿瘤而使我们无法真正了解这些小GIST的恶性风险。另外,无论核分裂多寡,小肠小GIST切除有过复发转移的记录。因此,对于这些部位的小GIST,笔者倾向于更积极的早期手术治疗,而对于术中偶然发现的可疑小GIST,无论部位,都应尽可能予以切除。

局部切除是小GIST的主要手术方式,但具体术式应根据肿瘤部位和生长方式决定。手术原则仍是保证肿瘤的完整切除和阴性切缘。无论是否应用腹腔镜手术,胃的内生型小GIST可于术前或术中内镜定位,以便准确切除。近年来,国内关于内镜下治疗胃小GIST的讨论十分热烈。理论上,GIST区别于胃癌,其组织起源于粘膜下层和固有肌层,一般内镜下切除很难确保切缘阴性,切除太深又有穿孔之虞。

NCCN指南一直没有内镜下GIST治疗的相关表述,2013年《柳叶刀》(Lancet)杂志的GIST述评也提出不能以内镜切除食管和胃GIST。我国姚礼庆等对胃和食管胃结合部GIST 内镜和双镜切除进行过大量探索和尝试。无论使用内镜、腹腔镜、双镜联合或传统开放手术,GIST外科治疗的基本要求是必须保证手术安全,同时满足GIST手术切除原则。鉴于缺乏内镜治疗GIST 的长期随访资料,我国共识建议此项技术应仅限于在经验丰富的内镜中心进行探索性治疗和研究,不作常规推荐。

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