消化

1例有肠外表现的克罗恩病患者(上 )

作者:北京大学第三医院消化科 李传凤 顾芳 李军 来源:中国医学论坛报 日期:2012-02-03
导读

         患者男性, 34岁,因间断性腹泻5年,伴脓血便2年,加重1个月入住我院。最终诊断为有肠外表现的克罗恩病。

  

       随着亚洲经济的快速崛起,曾被认为“专属”西方人群的炎性肠病(IBD)已越来越多地出现在东方人群,其发病率正“逼近”西方人群的发病率。IBD主要包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。由于内镜技术的不断发展和完善,对于典型UC的诊断已不再像从前那样困难,但对于CD及不典型UC的诊断仍存在一定的疑难。为此,本期D2~D4版特选取3个具临床意义、在诊治过程中颇费周折的IBD病例与读者分享。

                                                           ——特约主任编委北京协和医院消化内科陆星华教授

  病历报告

  患者男性, 34岁,因间断性腹泻5年,伴脓血便2年,加重1个月入住我院。

  患者5年前饮食不当后出现下腹持续性胀痛,伴腹泻,约10次/日,黄稀便,无黏液脓血,无发热。排便后腹痛缓解。自服氧氟沙星后症状好转,但饮食不当后复发。2年前,饮食不当后再次出现下腹胀痛,伴腹泻,为黏液脓血便,4~5次/日,无里急后重,无发热。患者在外院服“参灵丸”等药物后腹泻好转(2~3次/日)。1个月前出现无明显诱因的腹痛、黏液脓血便 (4~5次/日)。10天前,患者出现肛周、咽部疼痛以及吞咽痛,全身出现多发性皮肤溃疡且不能自愈。3天前,他出现双膝、右足跟痛。 2年内患者体重下降约15 kg。10年前曾患阑尾炎,保守治疗后好转。

  外院检查结果:肠镜检查诊断为全结肠型UC;血清Na+129 mmol/L;肝肾功能和心肌酶无明显异常。便病原体(虫卵、兰伯贾第虫、隐孢子虫)检查结果阴性。

  第1次住院(35天,诱导缓解治疗,确诊CD)

  体检显示, 体温36.8℃,呼吸率14次/分。贫血貌。头皮、躯干、双下肢散在多处皮肤溃疡、脓肿(图1),咽后壁可见溃疡(2 cm), 上覆白苔。无浅表淋巴结肿大。心、肺查体无异常。全腹压痛,以下腹和中上腹为重,无反跳痛和肌紧张。移动性浊音(-)。肠鸣音亢进,10次/分。下肢活动受限,右膝、右踝红肿、压痛,右足跟可触及直径3 cm的红肿结节,皮温高、质硬、压痛明显。双下肢无水肿。肛门口有鲜血迹,肛周有2处溃疡,最大直径3 cm,上覆白苔。外生殖器未见溃疡。

 

  血常规:血红蛋白(Hb)103 g/L (↓),中性粒细胞78.5% (↑)。肝肾功能和电解质:白蛋白(ALB)25.8 g/L(↓),总蛋白(TP)58 g/L (↓),血沉( ESR) 67 mm/hr(↑), C反应蛋白(CRP) 18 mg/L(↑)。癌胚抗原(CEA)(-),抗核抗体(ANA)、抗可提取性抗原抗体(ENA)谱(-)。术前免疫8项均阴性。便常规:淡红色稀便,红细胞(RBC)10~12/HP, WBC 20~25/HP, 潜血(+)。便病原体检查显示:真菌、阿米巴、寄生虫、难辨梭菌毒素均阴性(3次)。皮肤溃疡脓肿处咽试子培养:2次(-),1次大肠杆菌(+)。

  胸片未见明显异常。膝关节正侧位片:双膝关节轻度退行性变。小肠造影未见明显异常。第1次肠镜检查显示,盲肠充血糜烂,可见1处深凿样溃疡。全结肠水肿、充血,横结肠及降结肠有多发性深凿样溃疡(图2),直肠、乙状结肠可见多发浅溃疡,肛周可见裂沟。第1次鼻胃镜检查显示,黏膜粗糙,有多发形状不规则溃疡(边界清),周边不平,底覆清洁白苔或无苔(图3)。

  皮肤科会诊考虑是坏疽性脓皮病,与IBD相关;眼科会诊 未见异常。考虑到该患者的临床表现和检查结果,我们将诊断集中在IBD和白塞病(表1)。

  治疗包括:美沙拉秦、(但服用1次后腹泻明显加重,不除外药物过敏,因此暂停)、左氧氟沙星(后换为舒巴坦钠—头孢哌酮钠)、肠内营养(肠内营养乳剂口服 )、糖皮质激素(甲泼尼龙iv 40 mg/d×4d→60 mg/d×8d→甲泼尼龙片60 mg/d×15d)。治疗后体温、血象恢复正常,皮肤溃疡明显好转,大便次数减少(2次/日)。便常规:黄色糊便,潜血(+)。

  复查胃镜:黏膜粗糙不平,可见瘢痕及数个息肉样隆起,可见黏膜桥(图4)。复查肠镜:末段回肠未见异常,阑尾口周围偶见点状糜烂,盲肠和升结肠起始部多发不规则溃疡,散在小息肉样隆起,升结肠黏膜弥漫性水肿,横结肠、降结肠有多处大溃疡,以纵行分布为主,可见少量白苔,溃疡间可见“铺路石”征(图5),降结肠病变较轻,乙状结肠和直肠黏膜水肿,散在点状糜烂,可见正常黏膜,与第1次肠镜检查比较有好转。根据诊断标准(表2),该患者被诊断为CD。

 

  第2次住院(10天,维持治疗,出院后复发)

  CRP、ESR、IBD 4项以及肝功能、便常规复查结果均正常,考虑激素已诱导临床缓解,为了维持缓解状态,第2次住院期间加用硫唑嘌呤(50 mg qd×3d→100 mg qd)治疗。

  本次出院后2周出现胰腺炎,考虑是硫唑嘌呤的副作用,遂停用。泼尼松龙减至20 mg, qd。

  出院后第3次肠镜检查显示,末段回肠未见异常,回盲瓣和阑尾口正常。盲肠和升结肠散在息肉样隆起,彼此融合,尚光滑,质软。横结肠有多个小糜烂灶,盲肠—横结肠多发白色线形瘢痕,降结肠可见多处纵行溃疡,基底浅,尚平坦,可见少量白苔(图6),活检质韧,周围黏膜不平,局部肠腔轻度狭窄,乙状结肠和直肠黏膜变薄,血管网清晰,与第2次肠镜检查结果比较有好转。

  患者于第2次出院后1个月再次出现便中带血,大便次数增至10余次/日。出院后3个月出现肛周肿物伴疼痛,于外院行切开引流术,并且后背出现丘疹,此时泼尼松龙已减至15 mg ,qd,考虑病情复发,遂安排第3次住院。

  第3次住院(32天,CD复发治疗)

  CRP、ESR 水平升高 以及ALB 水平下降。便常规有较多的红、白细胞(WBC 20~30/HP,RBC 5~10/HP),潜血(+),IBD 4项显示抗中性粒细胞胞浆抗体(核周型)滴度为1:160。

  治疗时激素加量,甲泼尼龙 40 mg,qd;来氟米特 10 mg,qd;环孢素A iv 3 mg/kg×7d→环孢素软胶囊口服75 mg,tid×7d→100 mg /d× 8d, 75 mg /d ×17d 。

  第3次胃镜检查显示,黏膜不平,血管网模糊,可见瘢痕及数个形状不规则息肉样隆起,可见桥样皱襞。第4次肠镜检查显示,末段回肠未见异常,回盲瓣稍变形。盲肠和升结肠散在浅溃疡和炎性息肉。肝曲—脾曲溃疡多见且明显,主要累及1/2~2/3肠腔。降结肠、乙状结肠溃疡最严重,环周分布,溃疡深凿样,部分纵行分布,被覆厚黄白苔,活检质软,易出血。直肠散在点状糜烂。肛门皮肤可见1处溃疡。臀部皮肤散在陈旧瘢痕。

[未完待续,下接《 1例有肠外表现的克罗恩病患者》(下)] 

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