【CMT&CHTV 文献精粹】

        导语：在一项开创性的多中心随机对照试验中，研究人员发现，对于未经治疗的自身免疫性肝炎(AIH)患者，麦考酚酸莫非特(MMF)与泼尼松的联合治疗在24周内实现生化缓解方面显著优于传统的硫唑嘌呤与泼尼松组合。

        研究背景

        自身免疫性肝炎(Autoimmune Hepatitis, AIH)是一种罕见的慢性肝脏疾病，其特征是逐渐发展的炎症，可能导致肝硬化和终末期肝病。在欧洲，AIH的患病率大约在每10万人中10-17例。早期诊断和治疗对于AIH的管理至关重要，通常可以通过免疫抑制药物进行控制。然而，AIH患者几乎无一例外地需要终身免疫抑制治疗。目前，临床指南推荐使用泼尼松和硫唑嘌呤的联合疗法作为AIH的一线诱导治疗方案，但这种治疗的效力和耐受性存在真实问题。例如，使用泼尼松和硫唑嘌呤的组合治疗，只能在38.8%-70.5%的患者中实现氨基转移酶的正常化，且这一比例与泼尼松剂量无关。此外，由于对硫唑嘌呤的不耐受，如胃肠毒性、细胞减少症和关节痛等，大约五分之一的患者需要停止治疗。近年来，麦考酚酸莫非特(Mycophenolate Mofetil, MMF)作为硫唑嘌呤不耐受或反应不足的AIH患者的二线替代治疗选择已经出现。MMF是一种选择性抑制T和B细胞淋巴细胞增殖的药物，通常用于预防实体器官移植后的排斥反应。尽管观察性研究显示MMF在治疗AIH方面的疗效较好，且通常耐受性良好，但仍然需要随机对照试验的数据来指导临床指南。

        研究方法

        本研究是一项为期24周、前瞻性、随机、开放标签、多中心的优势性试验，旨在比较MMF和硫唑嘌呤作为AIH诱导治疗的生化疗效和临床耐受性。研究纳入了70名未经治疗的AIH患者，他们接受了MMF或硫唑嘌呤与泼尼松的联合治疗。主要终点是在治疗后24周内，血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)和免疫球蛋白G(IgG)水平正常化的患者比例。次要终点包括安全性和耐受性。

        研究结果

        在70名随机分配的患者中，平均年龄为57.9岁(标准差14.0岁)，其中72.9%为女性。在MMF加泼尼松龙组(n=39)和硫唑嘌呤加泼尼松龙组(n=31)中，分别有56.4%和29.0%的患者达到了主要终点(差异27.4个百分点;95%CI4.0至46.7;P=0.022)。MMF组在6个月时显示出更高的完全生化反应率(72.2%对32.3%;P=0.004)。在MMF治疗的患者中没有发生严重不良事件(SAEs)，而在硫唑嘌呤治疗的患者中有4名(12.9%)报告了SAEs(P=0.034)。由于不良事件或严重不良事件，MMF组有2名(5.1%)患者和硫唑嘌呤组有8名(25.8%)患者停止了治疗(P=0.018)。

        总结讨论

        在未经治疗的AIH患者中，与硫唑嘌呤联合泼尼松龙相比，MMF联合泼尼松龙在24周内实现生化缓解的比例显著更高。硫唑嘌呤的使用与更多的(严重)不良事件相关，导致治疗停止，这表明MMF具有更好的耐受性。这些发现可能有助于重新评估国际指南中未经治疗的AIH患者的标准护理标准。

        值得注意的是，MMF在治疗中表现出更高的疗效和更低的不良事件率，这支持了将其作为AIH治疗的新标准。然而，MMF具有高度的致畸性，因此在怀孕期间不应使用MMF，并且在育龄妇女和计划生育的男性中应采取严格的避孕措施。相比之下，硫唑嘌呤在怀孕期间可以安全使用。此外，MMF需要每日两次给药，而硫唑嘌呤则是每日一次剂量，这对于需要终身治疗的疾病来说，可能影响患者的依从性。

        尽管本研究提供了有关MMF在AIH治疗中潜力的重要证据，但仍需要进一步的研究来评估其在长期治疗中的疗效和安全性。未来的研究还应考虑包括新的药物或免疫抑制剂，以增强AIH的治疗策略。

        参考文献：

        Snijders RJALM, Stoelinga AEC, Gevers TJG, et al. An open-label randomised-controlled trial of azathioprine vs. mycophenolate mofetil for the induction of remission in treatment-naive autoimmune hepatitis[J].J Hepatol. 2024;80(4):576-585.

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