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【内镜新视角】R-Y术后患者ERCP现“捷径”(上)

作者:happyGI 来源:壹生APP 日期:2018-08-02
导读

         Roux-en-Y胃旁路术是一种改变肠道结构、关闭大部分胃功能的手术,一方面通过在胃上部建一个小胃囊,限制食物摄入量,另一方面通过远端空肠和小胃囊吻合,使食物绕过胃大部、十二指肠和第一段空肠,从而极大控制食物的摄入和吸收。

Roux-en-Y胃旁路术是一种改变肠道结构、关闭大部分胃功能的手术,一方面通过在胃上部建一个小胃囊,限制食物摄入量,另一方面通过远端空肠和小胃囊吻合,使食物绕过胃大部、十二指肠和第一段空肠,从而极大控制食物的摄入和吸收。手术改变了食物经过消化道的途径,减缓胃排空速度,缩短小肠,降低吸收率,从而达到减肥的目的。由于手术效果良好、并发症相对较少,从20世纪90年代至今,一直被推崇为治疗肥胖症非常有效的手术之一,也是目前糖尿病外科最流行的术式。

但此手术术后的患者由于肠道结构改变,逆行性胆胰管造影术(ERCP)施行存在很大难度。研究发现术后应用小肠镜辅助ERCP的成功率仅63%,取决于患者术后Roux肠袢的长度,而通过建立胃造瘘口行ERCP可提高成功率;此外应用腹腔镜辅助ERCP也可提高成功率,但是会使不良反应发生率升高至13%,同时也需协调多学科共同诊治,医疗费用明显高于小肠镜辅助的ERCP术。

美国近期一系列个案报道中,应用超声内镜(EUS)建立经皮胃造瘘口之后行ERCP术,称为体外EUS介导的经胃ERCP术(EDGE),但需分两步进行。研究团队此后改进了这项技术,使操作过程由两步变为一步,均在体内完成,即体内EDGE。

研究简介

        美国一项研究通过EUS在残余小胃囊与旷置胃之间建立1个瘘管,并置入1 枚腔内用金属支架(LAMS),之后通过此支架进行ERCP术,这项技术被称为体内EDGE;并通过一项单中心病例研究评价其临床可行性、成功率及不良反应发生率。文章发表于《消化内镜》[GastrointestEndosc 2015,82(3):560]杂志9月刊。

        该研究纳入了5例Roux-en-Y胃旁路术后患者。应用EUS进入残留小胃囊或输入袢定位到旷置胃,注入120 ml水,并应用19-g EUS穿刺针进行穿刺(图1)。

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        随后应用0.035英寸的导丝经穿刺针方向进入旷置胃内并盘绕呈圈(图2)。

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        在置入LAMS前,应用4mm 球囊扩张瘘管(图3)。

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        在荧光内镜及EUS介导下,将支架远端置入旷置胃内(图4)。

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        而支架近端在内镜直视下置于残留小胃囊或输入袢内(图5)。

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        金属支架腔内置入15~18mm球囊进行扩张(图6)。

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        十二指肠镜可顺利通过建立的瘘管而进入旷置胃内(图7),继续进入可达壶腹部并容易进行ERCP术(图8)。

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        所有病例行十二指肠镜的过程中,由于需要持续在壶腹部进行操作,LAMS的位置始终保留在原位(图9)。

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        若考虑到支架可能会移位,可经LAMS腔内置入2枚10 F×10 cm的塑料双猪尾支架,以起到固定作用。可应用大的金属圈套器将LAMS移除,并应用内镜下闭合器将瘘管闭合。

        此研究中5例患者行ERCP操作的适应证(某些患者有多项适应证)包括胆管狭窄(2例)、反复发作的胰腺炎(3 例)、胆管炎(1例)、疑似胰腺梗阻或胰周肿物(2例)。

        所有病例均成功通过EUS介导并置入LAMS建立了胃-胃或者空肠-胃瘘管,成功率100%。通过新建立的瘘管实行ERCP术的成功率为60%。2例患者成功构建了瘘管,但十二指肠镜无法通过。其中1例患者的胃-胃瘘管于近端胃囊LAMS固定处形成了锐角,而导致十二指肠镜不能顺利通过;另外1例是由于建立的空肠-胃瘘管不够稳定,不能顺利完成十二指肠镜操作。为避免出现支架移位的情况,上述两例患者未实行ERCP术。

        此项研究中的患者未出现出血、穿孔、腹膜炎或胰腺炎。在操作过程中,3例患者出现支架移位,其中2例再次置入了新的LAMS,另外1例将原来的LAMS进行了调整。LAMS在原有位置保留至少3周后行胆道复查,期间患者无不良反应或体重增加的现象。予成功进行操作的3例患者复查ERCP,观察胆管支架情况,并将LAMS移除以及闭合胃-胃瘘管。此过程中未出现任何并发症。闭合瘘管后亦注射造影剂进行确认,未发现任何造影剂漏出。此项操作总体时间平均68分钟。

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