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【内镜新视角】经超声内镜引导的肝内门体分流术(EIPS)

作者:happyGI 来源:壹生APP 日期:2018-08-02
导读

         肝硬化门脉高压可导致食管胃底静脉曲张出血、腹水等严重并发症,危及患者生命。目前对于门脉高压的治疗,一方面包括针对其引起的临床表现进行对症治疗,如食管胃底静脉栓塞术、套扎术治疗静脉曲张,补充白蛋白、利尿等治疗腹水,但对于有消化内镜下治疗禁忌证的静脉曲张患者,需要采取另一种治疗方法来预防出血,即降低门脉压。

        肝硬化门脉高压可导致食管胃底静脉曲张出血、腹水等严重并发症,危及患者生命。目前对于门脉高压的治疗,一方面包括针对其引起的临床表现进行对症治疗,如食管胃底静脉栓塞术、套扎术治疗静脉曲张,补充白蛋白、利尿等治疗腹水,但对于有消化内镜下治疗禁忌证的静脉曲张患者,需要采取另一种治疗方法来预防出血,即降低门脉压。

        目前最常用的降低门脉压的方法是经颈静脉肝内门体分流术(TIPS),即通过血管造影在门静脉和肝静脉/下腔静脉之间直接建立一条低压力通道以降低门脉压。但该种方法需要进行颈静脉穿刺,可能会导致颈动脉或气管损伤,此外在导管通过心脏到达肝静脉的过程中,可能会引起多种心律失常,如房颤、房室传导阻滞等。由此,经超声内镜引导的肝内门体分流术(EIPS)作为一种微创并且可直接测定门脉压力的方法,弥补了TIPS的不足。

        ■ 研究简介

        美国一项研究表明,在活体动物中应用腔内并列金属支架(LAMS)及直接静脉测压来进行EIPS从技术方面是可行的,具有中等级别操作水平的内镜医师即可快速完成内镜下操作。文章发表于《消化内镜》杂志1月刊[Gastrointest Endosc 2017,85(1):243]。

        研究者选取体重在40~50 kg的约克夏猪5头作为研究对象,在全麻条件下对其实施EIPS。术前应用超声内镜对门静脉或肝静脉/下腔静脉进行确认,确认后应用预装有压力导丝的19 G 细针穿刺活检(FNA)针通过食管中段对其进行穿刺,经过30~60 s 获得平均压力,后导丝在超声内镜(EUS)引导下进入门静脉后再次测压(图1)。随后用0.889 mm的导丝交换穿刺针,再用4 mm×4 cm的胆道扩张球囊对邻近血管进行扩张。

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        在EUS和透视引导下置入LAMS并打开,最后经多普勒超声确认血流情况(图2),支架两端分别在门静脉和肝静脉/下腔静脉。在最后3例操作中,使用10 mm的球囊导管对支架进行扩张(图2C),后再次进行静脉压力测定。操作结束后,对操作者进行美国航空航天局(NASA)任务负荷指数量表评估。待实验动物存活2周后对其进行解剖。

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        结果显示,5 例EIPS均操作成功,平均操作时间为43(31~55)分钟。操作前门静脉和肝静脉/下腔静脉压力为7.0±1.6(5~9)mmHg 和5.0±1.4(3~7)mmHg,支架置入后压力分别为6.3±0.8(5~7)mmHg 和6.0 ± 0.5(4~7)mmHg。

        操作者的NASA任务负荷指数量表评估结果为中度主观工作负荷。2周后对所有实验动物进行解剖发现,4例动物体内的支架在肝静脉和肝内门脉之间,另1例在门静脉和下腔静脉之间(图3)。前2例未进行扩张的支架在解剖过程中发现支架内有少量血栓,1例进行扩张的支架内亦发现有少量血栓形成;另有2例在靠近支架的肝叶中可见少量斑点状脓肿。所有实验动物在解剖过程中均未见出血灶。

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        (首都医科大学附属北京友谊医院消化内科刘娟整理)

        ■ 专家点评

探索门脉高压微创治疗新技术,提高疗效减少并发症

        首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田

        在对门脉高压引起的顽固性腹水、食管胃底静脉曲张出血进行保守或内镜治疗无效、或患者存在治疗禁忌证的时候,TIPS可部分缓解此类并发症。但由于TIPS 需要经颈静脉穿刺经过心脏到达肝静脉及门静脉,可能会引起颈部穿刺点血肿、颈动脉损伤、心律失常等并发症,亦可引起肝内胆管损伤。

        既往已有使用超声内镜引导进行肝内门体分流术的报道,但存在支架不合适及非活体研究等问题,因此需要进行进一步的活体动物研究以探索EIPS在临床使用的可行性及推广价值。

        上述研究在活体动物中进行EIPS 操作,采用LAMS建立低压血管通道以达到降低门脉压力的目的,并且在操作过程中可实时测定门静脉及肝静脉/下腔静脉压力。

        该研究在5例活体猪中均成功实施了EIPS,操作时间在43分钟左右,且对技术要求并不是特别高。2周后对猪进行解剖发现支架均在门静脉和肝静脉/下腔静脉之间,提示EIPS是可行的,且支架选择也相对合适,确实可达到降低门脉压力的目的,且避开了对颈动脉和心脏的损伤。

        但该研究结果也表现出了EIPS 潜在的问题。解剖过程中发现在2例动物的支架内形成了血栓,2例动物的肝叶出现了脓肿灶,因此需要进一步改良支架及规范操作。

        此外,该研究所采用的实验动物在进行EIPS前并无门脉高压,且操作例数太少,无法验证安全性。因此,该技术在临床应用前尚需更多的研究。

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