消化

2011消化内镜领域:取得长足进步

作者:第二军医大学长海医院消化内科 李兆申 来源:中国医学论坛报 日期:2012-03-05
导读

         伴随着全球科技进步的步伐,现代医学科学技术的发展日新月异。在进入21世纪后,微创医学成为当今医学的主流和趋势,在微创医学的核心技术中,以现代消化内镜技术发展最为全面和成熟,其已经成为消化系统疾病诊断、治疗最重要的手段之一。

关键字:  超声内镜 | ERCP | 内镜手术 

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  伴随着全球科技进步的步伐,现代医学科学技术的发展日新月异。在进入21世纪后,微创医学成为当今医学的主流和趋势,在微创医学的核心技术中,以现代消化内镜技术发展最为全面和成熟,其已经成为消化系统疾病诊断、治疗最重要的手段之一。

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  2011年是消化内镜技术取得长足发展的一年,新方法和新技术的运用丰富了消化内镜学科体系。值得一提的是,中国大陆学者在国际英文期刊上发表消化内镜相关的论文数量增加迅速(见图)。在此,我们回顾2011年消化内镜研究领域的重要进展,希望能为今后的工作带来启发,以进一步提高我国消化内镜的操作水平和科研水平。

  内镜逆行胰胆管造影

  内镜逆行胰胆管造影(ERCP)技术经过40多年的不断发展,已成为胰胆疾病重要的治疗措施之一。

  近年来,十二指肠乳头气囊成形术(EBPD)的作用得到肯定。EBPD在保证较高取石成功率的同时,可减少出血和穿孔风险。同时,EPBD可保持壶腹括约肌的完整性,减少了胆管处细菌逆向感染的风险,最重要是降低远期胆管结石复发率。

  此外,该方法较常规操作更为简便。对于解剖结构发生改变的患者来说,也是很好的选择。但由于术后并发症的问题,目前在临床应用中应该严格把握适应证。

  超声内镜

  近年来,除了胃肠道及胆胰疾病的常规检查外,内镜超声(EUS)引导下的细针穿刺(FNA)以及介入治疗都有了长足发展。直视穿刺镜的临床应用开辟了FNA新途径,由于直视型的尖端坚硬部分更短,所以它更易弯曲,而侧视型内镜活检时穿刺针穿刺时由于存在角度,易于偏出。

  EUS-FNA在胰腺囊性病变中的诊断显得尤为重要,虽然有研究表明EUS-FNA在大多数胰腺囊性病变患者中都是可行的,但是其足以得出细胞病理学诊断和实验室检查结论的成功率仅有1/3和1/2。这可能与穿刺部位、活检次数、内镜医师技术等一系列混杂因素有关。需要内镜医师进一步提高操作技能,准确诊断病变。

  学者们较早就提出一种现场即时细胞病理学的概念,目前证明EUS-FNA 做现场即时细胞病理学评估可提高EUS-FNA对于胰腺占位的细胞学诊断价值,提高其诊断恶性病变的敏感度和总体准确度。

  另外,EUS引导下的介入治疗结果也令人惊喜,EUS-FNA下乙醇灌洗联合紫杉醇注射是治疗胰腺囊肿安全有效的技术,对体积较小的囊肿疗效较好。

  胶囊内镜

  2000年第一台胶囊内镜运用临床,为内镜检查开辟了新的思路。近年,胶囊内镜得到了空前的发展,第二代胶囊内镜也于日前上市。与第一代产品相比,新一代结肠胶囊内镜在技术上有着非常大的优势,主要表现在:①视角更宽,几乎达到360°;②新一代记录仪(DR3)可根据结肠运动的速率自动调整拍摄频率,具有实时的可视化和提醒能力;③ 息肉大小测量器与新一代的可读软件结合使息肉大小测量更为简便;④ 新一代的成像软件融入了灵活的智能电子分光技术(FICE)。

  随着图像对比度增强技术成功应用于胶囊内镜,一种新型图像增强胶囊内镜(IECE)在临床中得到推广。IECE显像主要通过强烈的色彩对比显现病变,如炎症、血管病变、息肉等。病变为深绿色而周围正常黏膜则为棕褐色。这种成像特点同窄带成像相似。而窄带成像早期检测食管及结肠新生物的能力已被证明,可预期图像对比增强技术也存在相应的应用前景。

  我们期待未来出现两种胶囊内镜。一种是诊断胶囊内镜,它拥有更好的图像质量,更宽泛的视角,更好的检测病变,虚拟活检,以及更好的软件和双向交流。这种胶囊内镜可以覆盖整个消化道。另外一种是治疗胶囊内镜,它可以通过操纵杆实现操作,具有锚定能力和智能投药能力。

  单/双气囊小肠镜

  单/双气囊小肠镜(SBE/DBE)能对全小肠直视观察,同时还可以进行活检、黏膜染色、标记病变部位、黏膜下注射、息肉切除等处理。对不明原因消化道出血的病因确诊率达80%。这是目前小肠疾病诊疗最有前景的诊疗技术之一。

  来自德国大样本双气囊小肠镜数据库的结果认为DBE是一项安全的内镜技术,并发症率为1.2%,其诊断率受指征影响,对于单纯的“腹泻”或“腹痛”患者诊断能力有限。

  而日本研究表明DBE是发现和诊断小肠肿瘤最可靠的方法之一,且临床上针对儿科患者运用DBE诊疗是安全和可靠的。

  另外,DBE在小肠出血的治疗方面也取得了长足的发展,在双气囊小肠镜下通过氩离子凝固术可有效的治疗小肠出血。

  经内镜胃肠道肿瘤切除术

  内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)是目前治疗早期消化道肿瘤的较为成熟的技术,而且仍在不断地发展和完善。目前,EMR和ESD的研究热点在于早癌切除的适应证以及其并发症危险因素的分析。

  在早期胃癌的ESD治疗过程中,如能够严格遵循无瘤原则,准确把握适应证,并巧妙借助相关技术,就有望取得理想的临床效果。在治疗伴有黏膜下浸润的早期胃癌的过程中,内镜医师应慎重评估发生淋巴结转移的风险,再决定治疗方案。对于高危患者,则应行胃大部切除术。

  EMR与手术方法治疗早期胃癌的远期生存率和复发率无明显差异,但是EMR所需的费用更少,住院时间更短,因此可能成为淋巴结转移风险极低的早期胃癌的一线疗法。

  肿瘤大小和纤维化是结直肠行ESD治疗发生穿孔并发症的两个重要的独立危险因素。另外,如果ESD发生穿孔,年龄较小和出现腹痛的患者其住院时间延长的可能性将会显著增加。

  经自然腔道的内镜手术

  经自然腔道的内镜手术(NOTES)已经在国内取得巨大的突破。在动物试验中,经胃、结肠、阴道三种途径的NOTES技术已趋于成熟。双镜法、腹腔镜辅助法、单镜透明帽法等不同的NOTES方法切除胆囊都具备可行性。NOTES的理论和实践逐步完善,临床开展了NOTES手术,包括腹腔探查术、腹膜后淋巴结活检术、经胃内镜肝囊肿开窗术等。

  目前,随着内镜平台的建立,NOTES技术的应用更加广泛。混合NOTES治疗,或称为内镜下全层胃切除(EFTGR)联合腹腔镜下区域淋巴结切除,在治疗早期胃癌方面,兼顾了ESD和腹腔镜手术的优点,可以有效切除肿瘤,但较大缺损如何仅仅通过内镜技术完全关闭,仍是需要攻克的问题。

  而随着经肛内镜手术平台的建立,在遵循无瘤原则的情况下,通过经直肠 NOTES行直肠乙状结肠切除术,在淋巴结清扫与直肠系膜切除等方面与腹腔镜无明显差异,有着广阔的应用前景。

  但是,由于目前可用设备种类及长度的限制,单纯经肛门逆行切除术仅适合应用于直肠病灶的治疗。如果联合腹腔镜,则可进行更复杂的操作并降低操作难度。

  在不远的将来,随着软式内镜平台和相关器材的发展,单纯NOTES胃切除术、结肠切除术可安全高效地独立完成胃肠道肿瘤的切除,在手术时间、清扫范围、无瘤操作等方面,可比肩腹腔镜,甚至开腹手术。

  共聚焦显微内镜

  共聚焦显微内镜检查已经可以实现光学病理诊断,可观察发生于胃肠道黏膜的陷窝(腺体开口)及绒毛的各种改变。在细胞学层面判断胃黏膜肠化生和食管早癌,对病变判断的准确率得以显著提高。

  共聚焦激光显微内镜(CLE),通过传统的白光内镜和共焦显微检查的共同成像,可以不需要活检而在活体组织提供直接的组织学观察。

  近来,CLE已经表现出了在诊断胃肠道疾病方面的价值,但是很少有关于胃癌诊断方面的研究。目前的CLE技术包括基于探针的 CLE(pCLE)和实时的CLE(iCLE)。iCLE 即内镜下显微检查联合白光成像。

  山东大学齐鲁医院研究表明:胃浅表癌性病变或者高级别鳞状上皮内瘤变(HGIN)可以通过CLE诊断,并且有极高的效度和可靠性;iCLE诊断与单独的白光内镜检查诊断相比有着更高的准确性。对于那些患胃癌风险比较高的患者,CLE对于胃癌的筛选和监测可能是一项有用的方法。

  可以预见,随着新设备和新造影剂的发展,活体内iCLE技术在胃肠道疾病的诊断中起着重要的作用。

  内镜可见光光谱

  可见光光谱学是一项新兴技术,它能在内镜下通过连有光纤的光学探头实现无创测量黏膜毛细血管的血红蛋白氧饱和度。其原理主要是利用吸收和反射光谱的差异对氧合血红蛋白和脱氧血红蛋白进行区分,血氧饱和度可反映黏膜灌注是否充足。

  理论上说,慢性胃肠缺血(CGI )患者血氧饱和度较正常人低。作为一种新型的微创诊断方法,可见光光谱在诊断疑似胃肠道缺血方面,有着广阔的应用前景。

  这项操作简单易行,适用于各类内镜中心,对现有的CGI诊断方法有很好的补充和修正作用。

  内镜操作中镇静和麻醉

  消化内镜操作过程中对胃肠道产生不适刺激和恐惧心理,会给患者带来一定痛苦,甚至不能配合完成操作,在消化内镜操作中采取镇静和麻醉可以使患者消除恐惧减轻痛苦,顺利的完成诊疗,而且麻醉监管技术的应用更加便于监测并稳定患者各项生命体征。

  消化道内镜治疗中使用异丙酚镇静在世界范围内越来越流行。近年来,在ERCP、EUS等先进的内镜介入手段中,异丙酚使用较多。然而,在内镜介入治疗中,单独应用异丙酚并不是完全没有风险的,因为与内镜诊断相比,介入治疗需要更长的操作时间,从而需要更大剂量异丙酚,也就导致了潜在的不良反应。

  而异丙酚平衡镇静(BPS),即异丙酚联合咪达唑仑和阿片类药物镇静在内镜诊断时应用是安全和有效的,与传统镇静相比有更快的诱导时间和回复时间。

  展望

  在过去的2011年,消化内镜技术发展迅速,传统内镜的适应证继续拓展,新内镜技术不断涌现。

  今后几年中,我们应该将先进的内镜技术,包括窄带成像(NBI)、自发荧光成像(AFI)、智能电子分光技术(FICE)和CLE等应用于消化道肿瘤早期诊断和内镜下微创治疗;内镜可见光光谱用于慢性胃肠缺血诊断;对胰腺囊性病变和晚期消化系恶性肿瘤进行内镜下,尤其是EUS引导下综合治疗;大力开展结肠镜和结肠胶囊内镜检查;创建新的NOTES平台,以推进消化内镜技术的蓬勃发展。

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