消化

黏液脓血便发热呼衰(上)

作者:北京协和医院消化内科 吴东 舒慧君 朱峰 来源:中国医学论坛报 日期:2011-11-24
导读

         患者,男性,24岁,因“黏液脓血便3个月余,加重2周”于2011年7月17日入院。由于CMV病毒血症明确,本例可确诊存在活动性CMV感染。但为UC基础上合并CMV感染,还是起病时就是CMV肠炎,尚须进一步推敲。

 

图1 结肠镜表现A为盲肠以及升结肠, B为横结肠, C为乙状结肠, D为直肠。 

  

       病程相对较短,以黏液脓血便为主要临床表现

  患者,男性,24岁,因“黏液脓血便3个月余,加重2周”于2011年7月17日入院。

  4月,患者无诱因出现黏液脓血便,3~5次/日,每次约50~100 ml,伴阵发性脐周绞痛,排便后腹痛缓解,伴里急后重,无发热

  该例青年男性,病程相对较短,以黏液脓血便为主要临床表现。

  脓血便通常提示下消化道,特别是左半结肠和直肠病变,病因包括感染(细菌性痢疾、阿米巴痢疾等)、肿瘤(结直肠癌、结肠息肉等)、自身免疫[炎性肠病(IBD)]和理化因素(放射性直肠炎)等。完整详尽的病史对于鉴别诊断最为关键。

  初步分析为溃疡性结肠炎,但须除外感染

  当地医院查血白细胞(WBC)为11.43×109/L,中性粒细胞为79.6%,血红蛋白(Hb)为156 g/L,血小板(Plt)为173×109/L。肝肾功正常,便常规显示,WBC为20~30个/高倍视野,红细胞(RBC)为1~4个/高倍视野。便潜血(OB)试验(+)。

  结肠镜检查中,进镜至回盲部,见结肠及直肠黏膜弥漫性水肿、充血、糜烂、出血及浅溃疡,覆有脓性分泌物,血管纹理模糊或消失,蠕动减弱。诊断“溃疡性结肠炎(UC)”。

  给予泼尼松(60 mg/d)、美沙拉嗪(1.5 g,2次/日)、肠道益生菌及中药灌肠治疗。2周后症状明显改善,腹痛缓解,每日排便1~2次,为褐色糊状便。

  UC诊断为综合诊断,在排除感染性或缺血性结肠炎等病的基础上,结合临床特点、辅助检查、影像学、内镜及病理表现方能诊断。

  该患者症状及外院结肠镜对病变的描述符合UC特点。但临床上对任何一例拟诊UC的患者,均应着力排除感染或UC基础上合并感染的可能,须进行包括细菌、结核、寄生虫及病毒等病原学筛查。

  该患者白细胞升高,多种抗生素治疗无效,细菌性痢疾可能性不大,病毒、结核和寄生虫等病原体感染尚不能完全排除。激素治疗有效支持UC诊断,但也不能完全除外合并感染可能。

  激素减量过程中出现高热及黏液脓血便症状反复,原因何在?

  泼尼松每3天减10 mg,减至40 mg/d时,患者开始发热,体温最高39.0℃,伴畏寒、寒颤。当地查Hb为76 g/L,白蛋白(ALB)为27 g/L,红细胞沉降系数(ESR)为12 mm/h,C反应蛋白(CRP)为73.3 mg/L。

  胸、腹、盆部CT检查显示,纵隔及双侧腋窝小淋巴结,回肠末端、右半结肠至横结肠近端管壁水肿增厚,肠系膜周围及腹膜后多发淋巴结。先后加用头孢类、氟喹诺酮类抗生素及万古霉素治疗无效。除发热外,患者再次出现黏液脓血便,5~6次/日,伴乏力、纳差,无明显腹痛、腹胀。为进一步诊治收入北京协和医院消化科病房。

  患者既往曾患过敏性紫癜(皮肤型)。

  入院查体,一般情况弱,慢性病容,贫血貌。体温36.0℃,脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压105/69 mmHg。心肺查体无异常。腹部平软,左下腹压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾未及,肠鸣音减弱,双下肢轻度可凹性水肿。行肛诊检查,肛周皮肤未见异常,直肠指诊无触痛,未及肿块,指套退出可见新鲜血迹。

  拟诊UC的患者在激素减量过程中出现高热及黏液脓血便症状反复,应考虑以下可能性:① 激素减量过快导致原发病复发;② 为激素依赖性UC;③ 继发或合并感染;④ 合并中毒性巨结肠;⑤ 初步诊断错误。

  该例患者主要考虑①和③可能。UC病情活动时可有发热,但较少有寒颤,且发热时腹痛和脓血便往往较重,与该例不尽相符。

  该例患者激素用量较大,且贫血、白蛋白低,营养状态较差,须警惕感染。从影像来看,肺部和其他实质脏器无明确感染表现,仍应重点考虑肠道。除常见细菌和寄生虫感染外,还应考虑病毒感染,尤其是疱疹病毒和巨细胞病毒(CMV),两者好发于免疫力受损者,且均可致肠道溃疡和出血。

  该例患者曾反复接受抗生素治疗,还应警惕艰难梭菌所致伪膜性肠炎。我国结核病(TB)较常见,亦须警惕,且UC合并TB者在临床上并不少见。

  诊断不明的情况下,激素剂量暂时不变

  入院后改用琥珀酸氢化可的松(250 mg,1次/日)静点、柳氮磺胺吡啶(1 g,3次/日)、美沙拉嗪灌肠及肠道益生菌治疗,加强支持治疗(肠外营养、输血、补充白蛋白),给予头孢曲松及甲硝唑抗感染。尽快评估病情和完善病原学检查。患者仍有低热(≤38℃),排鲜血便8~10次/日,每次约50~100 ml,内有血块。

  在诊断不明的情况下,激素剂量暂时不变。由于柳氮磺胺吡啶在结肠分解,对结肠IBD疗效相对较好,故用其替换口服美沙拉嗪。同时加强抗感染及营养支持治疗。经上述处理后,患者病情暂时未恶化,为完善检查争取了宝贵时间。

  病原学检查确认CMV感染存在,但感染是病因还是合并感染?

  入院后的检查显示,血常规中,WBC为3.18×109/L,中性粒细胞占77.6%,Hb为62 g/L,Plt为 80×109/L。肝肾功检查显示,ALB为25 g/L,血钾为3.0 mmol/L。便常规检查显示,鲜血便,OB(+),RBC满视野,WBC大量/高倍视野。ESR为2 mm/h,高敏CRP为40.32 mg/L。

  粪便找寄生虫卵及细菌培养(-),粪便艰难梭菌毒素(CDA)测定、血降钙素原(PCT)、单纯疱疹病毒及EB病毒抗体均(-)。血细菌培养(-)。结核杆菌抗体及结核γ干扰素释放试验(T-SPOT TB)(-)。CMV-IgM抗体及pp65抗原(-),CMV-DNA为2000 copies/ml。

  入院后第5天,患者再次排大量鲜血便,急行结肠镜检查,进镜至回肠末段10 cm,回肠黏膜大片剥脱,多个息肉样隆起,见暗红色血液自近端小肠流下;回盲瓣轻度变形,关闭尚好;全结肠黏膜大片脱失,散在瘢痕形成,有密集假息肉样隆起,结肠袋结构消失,呈铅管样,距肛门15 cm以下直肠黏膜光整,血管纹理清晰,与病变肠段界限清晰(图1);肠腔内大量暗红色出血。遂加用更昔洛韦(250 mg,2次/日静点)抗病毒治疗。

  由于CMV病毒血症明确,本例可确诊存在活动性CMV感染。但为UC基础上合并CMV感染,还是起病时就是CMV肠炎,尚须进一步推敲。

  CMV感染与肠道病变

  CMV在人群中的感染率为40%~100%,但大多为隐性感染。感染后病毒可长期潜伏于体内,当机体免疫功能下降时,病毒可被激活而致病。

  国外报告,CMV活动性感染在重症IBD患者中的发生率为21%~34%,在激素抵抗患者中可达到33%~36.8%,而在轻中度IBD患者中则少见。

  CMV感染可累及多个器官,包括视网膜、肺、肝、胃肠道、神经系统及造血系统等,胃肠道自口腔至结肠均可受累,其中最常累及部位是结肠(47.9%),最常见症状是消化道出血和腹泻,严重者可导致肠穿孔。

  如何诊断CMV感染

  诊断CMV感染方法主要有3种。

  1. CMV-DNA测定 外周血、肠黏膜组织或粪便均可检测,敏感性最高(65%~100%),但特异性较差(40%~92%)。

  2. 血清学检查 包括CMV抗原pp65、CMV-IgM或IgG抗体,其中CMV-pp65敏感性约为60%~100%,特异性为83%~100%,IgM滴度升高提示近期感染。

  3. 组织病理学检查 是诊断CMV肠炎的金标准,可采用苏木素-伊红(HE)染色法、对病毒抗原的免疫组化染色或聚合酶链反应(PCR)方法。CMV感染的胃肠镜下表现通常无特异性,与肠道炎症或缺血性病变难以区分。

  该例患者起病时以黏液脓血便为主要临床表现,没有发热,激素治疗有效,结合外院结肠镜表现,支持UC诊断。但本次肠镜检查显示直肠病变很轻,不同于常见的UC,是否考虑存在“中间型IBD或未定型IBD”可能,抑或是与治疗过程中的长期灌肠治疗有关?尚须在治疗随诊中进一步观察确定。

  在激素应用过程中,患者出现高热、腹泻加重及消化道大出血,查血CMV-DNA阳性,虽然遗憾未进行肠黏膜组织病毒学检测,但临床上考虑IBD基础上合并CMV感染基本明确。由于此类患者病情凶险,死亡率高,必须尽早开始抗病毒治疗。

[未完待续,见《黏液脓血便—发热—呼吸衰竭》(下) ]

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