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“复旦肿瘤”团队权威定义食管癌淋巴结清扫范围

作者:佚名 来源:复旦肿瘤 日期:2021-11-04
导读

         首次在国际学术界明确定义食管癌淋巴结清扫范围。

关键字:  食管癌 | 淋巴结清扫 

        我国是食管癌高发国家,全球约50%的食管癌病例集中在我国。外科手术是根治食管癌并提升患者生存质量的主要手段,其中,对食管周围的淋巴结的彻底清扫是降低食管癌复发转移的关键操作。然而,在国际食管癌研究领域,关于“食管癌淋巴结的清扫范围多大最合适”的探讨长期未能有定论。复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任陈海泉教授团队,首次在国际学术界明确定义食管癌淋巴结清扫范围。

        据了解,陈海泉教授团队领衔的这项食管癌“颈胸腹三野淋巴结清扫”对比“胸腹两野淋巴结清扫”治疗胸内中下段食管癌的III期临床研究,对食管癌研究领域“两野”与“三野”淋巴结清扫的争议给出结论:进行“两野”淋巴结清扫的食管患者与进行“三野”淋巴结清扫的食管癌患者相比,总体生存率及无病生存率无显著性差异。

        日前,美国胸心外科学会官方期刊《胸心血管外科杂志》邀请食管癌治疗领域的领导者、纽约长老会医院Nasser Altorki教授,对国际肺癌研究协会官方期刊《胸部肿瘤学杂志》近期发表的肿瘤医院胸外科陈海泉教授团队关于食管癌淋巴结清扫的研究进行受邀专家述评(Invited Expert Opinion),对这项研究给予了高度认可,认为这项研究在食管癌的淋巴结清扫领域提供了最具权威的决定性结论,对西方国家学者亦有重要意义。

清扫范围VS生活质量:食管癌淋巴结清扫范围有争议

        复旦大学附属肿瘤医院李斌医生介绍说,食管是连接咽部和胃部的消化器官,其走行跨越颈部、胸部及腹部。而食管癌的生物学行为较为复杂,需要结合多项指标,以判断其潜在的复发及转移风险,其中即包括肿瘤性质(鳞癌或腺癌)及其淋巴结转移区域。由于食管管壁及周围有着丰富的淋巴脉管网络,因而,食管癌可能出现的淋巴结转移也涉及颈、胸、腹多个区域。

        临床数据显示,超过半数的食管癌患者就诊时已存在淋巴结转移。所以在食管癌手术中,通常会对这些区域进行淋巴结清扫,以降低疾病的复发转移风险。

        食管癌淋巴结清扫范围多大才合适?是选择对中下纵膈、上腹部和颈胸交界范围的淋巴结进行“二野”清扫,还是选择“‘二野’+颈部”范围的“三野”淋巴结清扫?这一难题在食管癌研究领域一直存在着争论。

        通常来说,食管癌淋巴结清扫范围越大,手术效果越好,患者的复发转移风险更低;与此同时,扩大范围的淋巴结清扫也会增加乳糜瘘、喉返神经损伤等并发症的发生风险,进而影响患者的生活质量。由此导致不同医学中心的胸外科专家们对食管癌手术淋巴结清扫持有不同观点。

“三野”VS“两野”:总生存、无病生存情况无显著差异

        早在30年前,日本的一项全国范围的回顾性研究报道了约1800例行三野淋巴结清扫手术的患者,发现近25%的患者存在颈部淋巴结转移;而经过颈胸腹三野淋巴结清扫的患者,生存显著优于仅行胸腹两野范围淋巴结清扫的患者。

        然而,长期以来,仅有两项研究为三野淋巴结清扫优于两野淋巴结清扫提供了较高级别的证据,但遗憾的是,由于样本量小或试验设计欠佳,导致评估效能不足。

        为进一步验证“三野”清扫与“两野”清扫的差异,陈海泉教授领衔团队开展了一项大型临床研究。该项目于2013年3月至2016年11月,共计入组400例中下段食管癌患者,按照1:1比例随机分组接受两野或三野淋巴结清扫。术后结果表明:两组患者术后并发症发生率相似,其中三野组颈部淋巴结转移发生率为21.5%,与既往研究相近;长期随访结果表明:两组患者总体生存率及无病生存率也无显著性差异,两组患者5年总体生存率均为63%;三野组5年无病生存率为53%,两野组为59%。

        对于陈海泉教授的研究成果,Altoiki教授强调,传统两野淋巴结清扫局限于纵膈隆突以下水平以及腹部,而本项研究中的两野淋巴结清扫沿双侧喉返神经完整切除其旁淋巴结,实质为扩大范围的两野淋巴结清扫,而无需增加颈部切口,因而也降低了手术创伤。令人瞩目的是,研究中两组患者的长期生存均优于既往相关报道,提示喉返神经旁淋巴结的清扫至关重要;不论该研究是否有潜在的局限性,它仍是一项令人印象深刻的研究,并有可能成为该领域最终、并且最具决定性的结论(“Regardless of any potential limitations of the trial, it is an impressive undertaking and will likely be the last and most definitive statement on this topic.”)。

东方VS西方:规范的淋巴结清扫为患者带来确切获益

        东西方国家食管癌的流行病学数据有不同中国等东亚地区国家的食管癌患者以鳞状细胞癌为主,而欧美地区的食管癌的腺癌较多。基于这种情况,陈海泉教授团队的研究成果在西方国家是否有应用价值?

        既往研究数据显示,美国康奈尔大学和比利时鲁汶大学曾分别报道各自食管癌手术三野淋巴结清扫的相关数据,数据显示喉返神经旁淋巴结转移分别为36%和26%,与陈海泉教授团队在鳞癌患者中的报道数据一致。对于伴有喉返神经旁淋巴结转移的腺癌患者,康奈尔大学报道的3年及5年生存率分别为30%和15%,鲁汶大学分别为35%和12%。此外,目前食管癌的诊疗指南对于直接手术的患者淋巴结清扫范围进行规范,推荐至少要保证清扫15枚淋巴结用于疾病分期,然而在一项调查中,美国仅有39%的教学医院和28%的社区医院能够达到15枚淋巴结的送检要求。

        基于既往各国前沿数据和本次陈海泉教授团队的研究成果, Altoiki教授认为,在以食管癌腺癌为主的西方国家患者中,“三野”与“两野”淋巴结清扫手术的患者生存情况极有可能也是相似的。同时,Altoiki教授在研究述评中强调,“在食管癌手术中,无论是三野或两野淋巴结清扫,均对彻底、规范的淋巴结清扫提出更高的要求,因为这可以为食管癌患者带来确切的生存提高。”

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