消化

消化道溃疡出血竟也会要命?

作者:刘欢 来源:西安医学院一附院 日期:2020-06-02
导读

         10:00 和往日一样,医院仍熙攘。繁忙的24小时值班就要开始了,刘医生一大早便收了一个消化道大出血的老太太,来时已呕血8小时,约1000毫升,血常规提示HBG46 g/L,血压只有87/55 mmHg,精神差,伴心悸、头晕、全身乏力,无腹痛。 刘医生顿觉情况不妙,患者仍处于失血性休克期,且重度贫血,随时有生命危险,必须马上进行纠正休克。 予以快速补液及输注红细胞悬液后,患者血压逐渐上升

        10:00

        和往日一样,医院仍熙攘。繁忙的24小时值班就要开始了,刘医生一大早便收了一个消化道大出血的老太太,来时已呕血8小时,约1000毫升,血常规提示HBG46 g/L,血压只有87/55 mmHg,精神差,伴心悸、头晕、全身乏力,无腹痛。

        刘医生顿觉情况不妙,患者仍处于失血性休克期,且重度贫血,随时有生命危险,必须马上进行纠正休克。

        予以快速补液及输注红细胞悬液后,患者血压逐渐上升至90/60 mmHg,终于暂时脱离危险。

        得空喘一口气,刘医生再次追问病史才得知:老太太4月前于外院行胃溃疡穿孔修补术,1周前就因为呕血黑便于外院住院治疗,这刚才出院1天,就又发病了。

        根据病史和临床表现,考虑此次发病很有可能是溃疡较深,侵犯血管所致的大出血,血管性出血随时都有可能再次大出血,危及生命。

        请示上级医师后,暂予以禁饮食、心电监护、抑酸、止血、补液、纠正贫血等治疗。

        向家属交代目前病情危重及胃镜检查的重要性,待同意后初步安排第二天的胃镜检查,并联系胃镜室,随时做好急诊内镜的准备。

        凌晨2:50

        不出所料,患者药物治疗效果不佳,间断便血2次,每次量约400~500毫升,血压维持在77~80/44~45mmHg,予以扩容升压、抑酸止血、输注红细胞悬液,在请示张明鑫主任后,立即转内镜室行急诊内镜检查并行内镜下止血术。

        3:00

        内镜室人员迅速到位,杨医生为患者内镜下止血。

        内镜下可见贲门两条长约2 cm的纵行开放裂伤。

        胃窦及幽门小弯可见一直经约0.8 cm×1.5 cm的深凹陷,表面覆白苔,可见点状出血灶,表面覆有新鲜血块,有较多渗血,周围黏膜充血水肿明显。

        元凶明确,立即予以肾上腺素1:10000稀释,使用注射针多点注射,出血止,后给予血凝酶2支稀释后创面喷洒。

        3:30

        手术结束,患者安返病房,血压80/43 mmHg,继续给予监护、扩容、抑酸、止血、抗感染等治疗。

        明明是半夜,大家却都头脑清醒,精神紧绷,完全没有丝毫困意,看到在医护、内镜室的联合抢救下,出血停止,大家都是松了一口气。既已没睡意,那就不休息了,监护好患者,观察术后病情变化。

        生命接力

        8:00

        患者胃镜下药物止血术后不到12小时,不能排除再次出血的可能,仍需继续观察病情变化,医护协作,每30分钟测一次生命体征。

        19:30

        患者突然再次便血,量约300毫升,色鲜红,于2020年05月02日19时32分血压下降至75/42 mmHg,心率85次/分,给予开放静脉通路、补液、输悬浮红细胞及血浆,患者血压逐步上升至91/45 mmHg。

        患者反复解鲜红色血便,会不会同时存在下消化道出血的可能?决定再次予以安排急诊胃镜,同时行肠镜检查。

        20:00

        患者转至内镜室,为患者再次内镜下止血。

        贲门齿状线规则,可见两处纵行黏膜撕裂,钛夹夹闭创面。

        胃窦腔变形,所见黏膜苍白,近幽门处黏膜纠集,于幽门口近球部可见一处片状溃疡,创面大、溃疡深、底覆白苔,可见手术缝线,创面持续有鲜血渗出。

        于局部多点注射稀释后去甲肾上腺素,出血减慢,反复冲洗,似可见裸露血管。

        考虑再次药物注射及喷洒效果不佳,故以热活检钳热凝,钛夹夹闭创面,未再有活动性出血。

        同时完善肠镜检查,未见肠道出血点,考虑肠道内血液来源仍为上消化道。

        21:30

        止血手术结束,血压维持在101~120/45~60 mmHg之间。安返病房,予以重症监护及抑酸、止血、补液等治疗。

        凌晨2:00

        夏季的深夜,虫鸣声阵阵,终于看到患者平稳的血压。

        医护两日的重症监护、接连两次抢救、两次胃镜下止血术后,患者未再出现呕血及便血,目前老太太生命体征平稳,精神可,已可进流食。家属表示感谢医护不辞辛苦、恪守职责,将老太太从生死线上拉回来,能看到她再次神采奕奕的样子真的是太好了。

        惊险过后三连问

        什么是消化性溃疡并出血?

        消化性溃疡指胃肠黏膜发生的炎性缺损,通常与胃液的胃酸和消化作用有关,一般分为胃溃疡及十二指肠溃疡,幽门螺杆菌感染是重要致病因素。病变可穿透黏膜肌层或达更深层次,其症状特点为慢性、周期性、中上腹节律性疼痛。

        且消化性溃疡是上消化道出血中最常见的病因,当消化性溃疡侵蚀周围或深处的血管,可产生不同程度的出血,轻者表现为大便隐血阳性、黑便,重者出现大出血、表现为呕血或暗红色血便。

        而这个老太太,出血的主要原因就是消化性溃疡,受损部位位于胃窦及幽门处。

        胃有上下两个出口,其中幽门就是通往肠道的出口。由于幽门管管径较小,又是胃内容物排至十二指肠的必经之道,当幽门管有溃疡时,易出现呕吐,易合并出血,同时频繁受胃内容物刺激,溃疡不易愈合。

        消化性溃疡出血该如何治疗?

        近年来,内镜治疗已逐渐成为消化道出血的首选治疗方案。对比与传统的药物止血,内镜下止血具有:微创,恢复快,安全性高;诊断率高;减轻患者经济负担;患者依从性好等优点。

        1. 喷洒止血药物:可通过活检孔道插入导管,对病灶喷洒稀释后去甲肾上腺素、冰盐水、血凝酶等药物。

        2. 电凝止血:通过高频电产生的热量使出血的血管脱水、凝固而达到止血。

        3. 光凝止血:由于光凝作用,使照射局部组织蛋白质凝固,小血管内血栓形成。

        4. 氩气止血:氩气是一种性能稳定、无毒无味、对人体无害的惰性气体,它在高频电作用下产生离子化氩气,凝固组织达到止血。弥慢性出血或胃窦血管扩张。

        5. 止血夹止血:止血夹子原理类似活检钳,但钳瓣呈夹子状,夹住小血管后夹子可与操作部解体而仍钳住血管。数日后脱落时有血凝块形成,从而达到止血目的。

        普通人群如何防治?

        1. 劳逸结合、避免劳累,减轻精神压力;

        2. 戒烟忌酒,避免辛辣刺激食物;

        3. 多吃水果,特别是富含维生素A、维生素C的水果及蔬菜;

        4. 患有消化道溃疡时暂减少牛奶摄入,减少胃酸分泌;

        5. 消化道溃疡患者应及时检测幽门螺杆菌,若存在感染,需根除幽门螺杆菌,并与家人区分碗筷,避免传播。

        6. 定期复查胃镜,监测胃黏膜愈合情况。

        专家介绍

        张明鑫 消化内科主任

        博士 副主任医师 硕士生导师

        CSCO、ESMO、OESO、JGES会员

        陕西省抗癌协会副秘书长

        陕西省医师协会消化医师分会常委

        中国抗癌协会期刊出版专业委员会常务委员

        中国非公立医疗机构协会消化病专业委员会委员

        陕西省医师协会全科医学分会委员

        陕西省医学会肝病学分会药物性肝病学组委员

        陕西省抗癌协会青年工作委员会副主任委员

        陕西省保健协会早癌筛查专业委员会常委

        获中国康复协会科学技术二等奖1项、陕西省政府科学技术奖二等奖2项、陕西高等学校科学技术奖一等奖1项。主持国家自然基金1项、陕西省科技惠民计划子课题1项、陕西省重点研发计划1项,获唐都医院科技精英人才库苗子人才和后备人才项目资助,入选2017年中国临床肿瘤协会最具潜力青年肿瘤医生和2017年胡润·平安中国好医生榜。多次参加国内外学术会议交流,获国际会议奖学金3次,发表论文100余篇,其中SCI文章30余篇。

        贺娜 消化内科副主任

        副主任医师 医学博士

        陕西省自身免疫性肝病委员会委员

        陕西省肝病学会成员

        中华医学会陕西医学分会成员

        任中国红十字会“红心相通恩替卡韦公益援助”项目特邀讲师

        一直从事消化内科及肝胆疾病的临床诊治及研究工作。曾负责创建“西京胃肠肿瘤筛查中心”,规范了消化道肿瘤筛查流程,使该类疾病得到早期发现、早期治疗,降低其病死率;完成香港中文大学沈祖尧教授“亚太胃肠肿瘤筛查评分(APCS)”课题组在中国大陆人群(西京分中心)验证工作;参与“2015年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》”修订工作;曾在《中华消化杂志》、《中华肝脏病杂志》、《肝脏》、《临床肝胆病杂志》发表论著多篇,发表SCI数篇。

        高保华

        主任医师 教授

        从事消化内科临床工作20年余,对消化内科各种疑难危重疾病的诊治具有丰富的临床经验,擅长各种肝、胆系统良恶性疾病介入诊断及治疗。对病毒性肝炎、脂肪肝及药物性肝损伤有独到的见解。在国内各种期刊发表相关论文多篇,曾参与陕西省级科研项目多项。

        崔曼莉

        副主任医师 硕士

        陕西省抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会委员

        陕西省国际医学交流促进会消化专业委员会委员

        陕西省保健协会肿瘤多学科诊疗专业委员会肝脏肿瘤MDT学组委员

        熟悉消化科常见病、多发病的诊治,主要从事胰腺炎、消化道肿瘤及功能性胃肠病的相关研究。熟练掌握胃肠镜技术,精通消化道早癌的诊治,开展ESD、静脉曲张镜下治疗及消化道支架置入等技术。主持唐都医院创新基金1项,参与国家及省部级基金多项。获陕西省科技进步二等奖1项,国际会议奖学金1项,多次参加国内外学术会议交流,第一作者发表论文11篇,其中SCI论文1篇。

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