消化

现代消化内镜对难治病、常见病、少见病的治疗——专访刘明教授

作者:刘明 来源:医学论坛网 日期:2019-06-05
导读

          编者按:2019年厦门国际性消化内镜研讨会期间,CHTV联合医学论坛网对厦门大学附属第一医院消化内科主任刘明进行了专访。食管胃静脉曲张出血将引起致命性后果,消化内镜对于这一危急症如何治疗?消化内镜对常见病阑尾炎有什么新疗法?对少见病“贲门失弛缓症”如何施展POEM技术?内镜技术把某些不可能变为可能,医生如何用小小的内镜,在人体内“螺丝壳里做道场”?让我们听一下刘明教授的精彩阐述。

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编者按:2019年厦门国际性消化内镜研讨会期间,CHTV联合医学论坛网对厦门大学附属第一医院消化内科主任刘明进行了专访。食管胃静脉曲张出血将引起致命性后果,消化内镜对于这一危急症如何治疗?消化内镜对常见病阑尾炎有什么新疗法?对少见病“贲门失弛缓症”如何施展POEM技术?内镜技术把某些不可能变为可能,医生如何用小小的内镜,在人体内“螺丝壳里做道场”?让我们听一下刘明教授的精彩阐述。

        医学论坛网:刘教授您好,您在消化内镜诊疗技术应用方面造诣尤深,能否介绍一下食管胃静脉曲张内镜治疗术的开展情况?

        刘教授:食管胃静脉曲张的发病在我国非常多,因为中国是乙肝高发国家,肝硬化病例众多,由此导致的食管胃底静脉曲张破裂出血造成死亡的患者也很多,无论在哪级医院,它都是上消化道出血的主要病种之一。

        对于食管胃静脉曲张处理药物治疗是基础,但目前更多的是采用内镜治疗作为一线方法,因为内镜治疗的优势非常明显,止血快、成功率高且并发症较少。

        当前,我国内镜治疗食管胃静脉曲张技术并没有被广泛普及,大部分在三甲医院做,少数三乙医院也有做,但基层医院限于技术条件的限制,基本没有开展。

        食管胃静脉曲张出血的内镜治疗,目前主要有三个方法:

        1、套扎术,这是目前开展最多的术式:利用专用套扎器释放高弹性胶圈把静脉曲张逐个捆扎住,使出血的静脉血管闭塞废除掉,从而达到止血目的。

        2、硬化术,利用注射针向血管内打硬化剂,像血管硬化堵塞,把整条血管废掉。在北京做的很多,效果非常好,但需要反复注射,疗程比较长。

        3、栓塞术,即向曲张静脉内注射组织粘合剂使得血管内血液快速凝固进而闭塞血管的方法,止血成功率几乎100%。但再出血率仍较高。

        近年由首都医科大学附属北京地坛医院推出的“精准静脉曲张断流术”,把硬化剂注射术和组织胶注射术联合应用,通过栓塞阻断曲张静脉血管胃底的来源支达到止血目的。它比单纯硬化术或套扎术的疗效更好、复发率更低,目前正在全国推广,但是此术式对技术要求比较高,较难推广普及。

        目前,福建省以静脉曲张套扎术为主,套扎术简单易学,只要一条胃镜,操作相对容易,一般医生加以训练就可掌握,短期效果非常好。止血效率可达到95%以上,做的熟练甚至100%。唯一缺点是复发率较高,约在20%-30%。但由于它容易掌握,所以推广起来更容易。可以反复实施直至曲张静脉完全根除。

        单纯打硬化剂,现在开展的单位不是很多了,在食管静脉曲张压力比较低的情况下,单打硬化剂可以起效。但是在胃底静脉曲张压力比较大,仅打硬化剂时会造成拔针时针眼出血,有时根本堵不住而出现意外。所以,在注射适量硬化剂后再追加注射少量组织胶粘合剂,起到封堵针道,加强硬化剂的作用,才能把血管彻底完全封掉。

        这三种方法的短期效果都非常好,能达到95%以上的止血治疗效果。远期效果,硬化剂加组织胶的联合注射术更好。

        总之,套扎术、硬化剂术、组织胶栓塞术,这三种方法各有优缺点。应根据患者的病情和医生对技术在掌握程度加以选择应用。

        相对来说,套扎术操作简单快捷,疗效高,并发症比较少,基本没有严重并发症,,可以反复多次套扎治疗,应作为首选治疗方法。现代食管静脉曲张密集套扎术及胃底静脉曲张套扎术将使得术后复发率进一步降低。

        注射硬化剂或组织胶可能出现异位血栓,因为曲张静脉血管网络非常复杂,打入血管内科的药物不一定留在原位,它可能会随血流跑到肾脏、肺脏、甚至栓塞到心脏或脑部,导致严重不良事件。

        每年都有因为打硬化剂造成异位栓塞,甚至死亡的报道。

        实际上,还有一种支架置入来控制食管静脉曲张出血技术,国内外处于探索阶段。

        医学论坛网:您能否介绍一下,内镜下阑尾炎治疗术的探索研究情况?

        刘教授:阑尾炎的治疗这几年出现新的趋势,就是能不能进行内科治疗?

        以前无论是教科书还是临床实际,都将阑尾炎归类于外科疾病,在外科进行阑尾切除手术,内科学没有这个章节。

        最近,随着内镜的发展和探索,新的理论被提出,郑州大学第一附属医院消化病医院的刘冰熔院长,他提出经过内镜下阑尾插管、冲洗或者放支架引流术,就能解决绝大多数的急慢性阑尾炎,不需要传统手术。这就是内镜下逆行阑尾炎治疗术,我也做过十几例,确实是有效。

        它的原理和胆管取石原理一样,阑尾炎大部分病例是由于粪石堵塞阑尾腔,造成管道排泌不通畅,从而细菌增殖,继发管壁感染,造成阑尾炎。

        如果把阑尾管腔疏通了,将粪石排出或取出,或者放支架使其通畅,那么阑尾炎自然就好了,甚至无需使用抗生素,也不用手术。

        当然,发生阑尾穿孔造成弥漫性腹膜炎时,还是需要手术,那种情况内镜解决不了。但是仅仅是并发阑尾周围脓肿,也是可以内镜治疗的。

        目前国内已经有数十家医院完成了近千例内镜下逆行阑尾炎治疗术,短期效果非常好,但是现在因为做的例数不够多,刚刚开始实施,难以和传统术式方法做比较,尚不能形成定论,必须达到几万例及随访多年后才能和传统手术的效果一角上下。如果经过五、六年的多中心大量临床病例的随访观察,疗效好,复发率不高,那么内镜下治疗将会成为治疗急、慢性阑尾炎的主要手段,甚至是一线治疗方法。我期望最终会载入内科学教科书中。

        医学论坛网:感谢您的讲解,那么,消化内镜如何治疗贲门失弛缓症?

        刘教授:贲门失弛缓症属于罕见病,据过去粗略统计,10万人中有1人发病。

        正常的贲门被括约肌所控制,在进食时松开,食物进入胃之后,贲门再关闭,起到防止胃内容物反流的作用。

        贲门失弛缓症,顾名思义,就是贲门失去了松弛功能。该松的时候不松,食物停滞在食管里,不能通过贲门顺畅进入胃腔内不往下走,开始时是间断性进食不畅,后来是渐进性及持续性贲门紧闭,最后连喝水都下不去。

        以前叫贲门肥厚症、贲门痉挛,现在统一叫“贲门失弛缓症”。

        贲门失去了弛缓作用,只能关,不能开,用老百姓的话讲就是,门“锈”住了。

        药物治疗是无效的,因为它的病因不清楚。

        以前有两种治疗方法。

        首先是外科手术,把贲门肌肉切开。内镜技术发展以后,能达到部分外科手术的效果,取代了一些外科手术。

        内镜下进行扩张,用探条、球囊将贲门肌肉撑开、撕裂,达到松弛效果,但是复发率非常高,达到70%-80%,不到一年又不行了,再反复扩,效果越来越差。

        第二种是向肌肉内注射肉毒素,使肌肉麻痹松弛,道理也是一样,把紧张状态的肌肉变为松弛,改善症状。但是半年、一年后药劲儿消失,它又恢复原状了,就要再次打,如此反复,越打效果越不好。

        还用一种内镜植入覆膜可取出支架的方法,但病例数量少,长期疗效难以判定,尚处于探索阶段。

        2008年日本一名外科内镜医生,通过经口插入胃镜入食管,先在食管中部切开黏膜层,再剥离黏膜下层形成一黏膜下隧道达到贲门部位,然后把贲门痉挛增厚的肌肉进行切断,破坏肌肉的环状结构,形成断裂口,使得环形肌层失去接点,呈开环状,进而解除了贲门肌肉痉挛和口的狭窄,贲门得以松弛。这个技术被称为POEM——经口内镜下肌切开术。

        据估测,目前全世界已经完成了一万多例POEM手术,其中有五、六千例都是由我们中国医生在国内完成的。

        目前中国医生的POEM技术应该是世界一流。此病的的实际发病率在国内可能远高于既往统计的1/10万。我国人口基数巨大,患者群体也较大。

        经过近10年的发展,目前全国开展POEM技术的医院已经有近百家。我在厦门大学附属第一医院从2011年开展此技术,已经做了近百例POEM,北京那边301医院有五六百例,做的最早和最多的是上海复旦大学中山医院周平红团队,自2010年开始大约做了3000多例了,占全世界的三分之一,现在有时他们一天能做五、六个病例,因为全国各地患者都往那跑。我最多时一天做3个病例。

        虽然这项技术实际操作并不复杂,但是精度要求高,风险也比较高。

        主要手术模式就是通过内镜在食管黏膜下打个隧道,切断肌层之后,再把隧道口用多个钛夹闭合上。

        后来这项技术在中国有了创新发展,不需要建立黏膜下隧道也可完成对肌层的切开过程,由郑州大学附属第一医院消化病院刘冰熔院长创建,故名LiuPOEM; 其后而更为简单的最新术式就是直接把黏膜、粘膜下层、肌层切开5~6公分的口子,将浅肌层、深肌层都切开,仅仅保留食管和胃底的外膜和浆膜层,而不做创面的缝合,这是开放式的POEM。

        做的最早和最多的是成都华西医院胡兵教授,截止目前已经做了近百例开放式POEM。

        采用这个办法我也顺利成功完成了十五例患者的手术,效果非常好。它的优势是操作比传统POEM更简单,化繁为简,能够短时间内完成,减少术中并发症,但对术者的技术要求更高。这一手术模式不仅仅是一种新术式的出现,而且也是一次对传统理念的重要突破。

        开放式POEM是中国人的首创,但是有很大争议,因为它增加了风险。传统POEM术式有食管黏膜和外膜双层保护,虽然两者之间是空的,有两层膜保护食管,不会引起食管内容物进到胸腔、腹腔导致感染,而开放式POEM只有一层外膜保护,风险相应增大。

        但是根据对所初步完成的百余例开放式POEM实际病例的观察,感染风险不像预期那样多,并发症不高于传统术式。可能这就是开放式术式的优势,感染只能在创面表面形成,脓液而被自然引流到胃腔,最终不会向深部扩散。

        关于这项技术的的是与非,还在进一步探讨中。

        刘 明

        德国医学博士

        主任医师

        副教授

厦门大学附属第一医院  消化内科  主任  兼内镜中心  副主任

厦门大学医学院 副教授  硕士生导师

世界中医药联合会固脱疗法专业委员会  常务理事

全国卫生产业企业管理协会精准医疗分会  常务理事

中华医学会消化内镜学分会曲张静脉学组  委员

中国医师协会外科医师分会胃食管反流病诊疗专业委员会委员

中华医学会消化病学分会第十一届微创介入协作组  委员

中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOTES专业委员会  委员

福建省医学会消化内镜学分会及消化病学分会  委员

第一届中国反流疾病诊疗联盟 常务理事

福建省医师学会消化内科医师分会  常委

福建省医学会肝病学分会门脉高压学组  委员

厦门市医学会中西医结合学会消化内镜学分会  副主任委员

厦门市医学会消化内镜学分会及消化病学分会 常务委员

海峡两岸医卫交流协会肿瘤专家委员会胃肠肿瘤专业学组 委员

曾留日2年及留德2年研修现代消化内镜诊疗技术。

发表论文33篇,主编2部专著,参编3部,获国家专利5项。

研发成功国际一流的国家发明专利产品《气囊驱动式式套扎器》

擅长现代消化内镜诊疗技术应用与研究:如 ESD、ESE、EFR、

STER、系列POEM、ARMS、ERAT、EVL、EIS等。

 

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