消化

反复烧心表现的食管裂孔疝病例治疗

作者:王伯军 来源:王伯军大夫谈消化 日期:2018-10-11
导读

          患者高龄,反复烧心10个月,以晚上睡觉时发作,胃镜、胸部CT示食管裂孔疝。食管裂孔疝是怎么一回事?该如何治疗?

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        患者高龄,反复烧心10个月,以晚上睡觉时发作,胃镜、胸部CT示食管裂孔疝。食管裂孔疝是怎么一回事?该如何治疗?

        病例

        患者男,81岁,烧心10个月。患者一到晚上睡觉的时候,胃感觉“烧得慌”,用手去揉肚子能稍微好受一些,有时候会反酸水,有时候会打嗝,打嗝能感觉好受一些。过去有冠心病史。

        胃镜检查:反流性食管炎、贲门溃疡、慢性浅表性胃炎伴糜烂、食管裂孔疝?十二指肠球部隆起性病变

        超声胃镜:十二指肠球部隆起,肝脏外压

        胸部CT:肺气肿,心包积液、食管裂孔疝

        上腹B超、心电图无异常

        患者陆续吃了枸橼酸莫沙比利片、奥美拉唑肠溶胶囊、刺五加片和胃复春片,到现在也没见好转。

        分析

        详细阅读患者的病历资料,结合患者的症状、胃镜、胸部CT等检查,可明确诊断:食管裂孔疝、反流性食管炎、贲门溃疡、慢性浅表性胃炎伴糜烂。

        患者烧心症状主要是由于食管裂孔疝引起,并并发食管炎和贲门溃疡。

        胸腔与腹腔之间有一个分隔,叫横膈,其上有一个孔,食管穿过这个孔连接腹腔中的胃,当这个孔扩大的时候,胃的一部分就会通过这个孔进入到胸腔内,这就是“食管裂孔疝”。

        食管裂孔疝的原因:

        1)食管发育不全。

        2)食管裂孔部位结构削弱。

        3)长期腹腔压力增高,如妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等。

        4)手术后裂孔疝。

        5)创伤性裂孔疝。

        因食管裂孔疝,使食管与胃连接角度发生改变,胃内的胃液容易反流到食管内,刺激损伤食管黏膜,并引起患者烧心、食管或和贲门炎症糜烂溃疡等。

        因此,其主要表现为烧心、反酸,还可以发生上腹饱胀、嗳气、疼痛等症。

        由于夜间处于平卧,更容易反酸,并导致食管损伤,尤其睡前进食会刺激胃酸分泌,加重夜间酸反流。

        由于经常反酸,酸对食管黏膜的慢性损伤,容易诱发食管癌,食管裂孔疝是目前公认的食管癌的癌前疾病。

        食管裂孔疝,由于解剖结构已发生改变,目前没有药物能纠正食管裂孔疝,大多数主张药物控制其症状,并修复食管、贲门炎症,以防止其发生并发症。症状严重者外科或胃镜下手术治疗,但手术后发复率较高。由于胃的部分疝入胸腔,若疝入的胃较多,患者进入食后胃部鼓胀可压迫周围心肺、纵隔,可产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状,则必须手术治疗。如患者突发剧烈上腹痛伴呕吐,完全不能吞咽或同时发生大出血,提示食管裂孔疝发生急性嵌顿,需紧急外科手术。

        治疗方面,首先要改变生活方式,这相当重要,是治疗的基础。不要吃过甜、酸、油腻食物,不要吃蕃茄、番薯、咖啡、茶等等,少量多餐进食,汤水一次不能喝多,睡前3小时禁食禁水。进食后不要弯腰,床头的脚抬高15厘米使床板呈30度角倾斜。

        药物主要是抑制胃酸分泌,促进食管、胃蠕动,防止胃酸反流。

        治疗建议

        1.雷贝拉唑片20mg,早晚餐前半小时口服,莫沙比利片5mg每日3次饭前半小时口服,铝碳酸镁片2粒每日3次饭后2小时嚼碎服,以抑酸、护胃、促食管胃动力。

        该患者过去用过奥美拉唑没效,可能患者属质子泵抑制剂快代谢者。

        质子泵抑制剂主要通过肝内CYP2C19途径代谢,根据其代谢强弱,分:强代谢型者、弱代谢者,强代谢型者使用这些质子泵抑制剂效果比较差。

        奥美拉唑更依赖CYP2C19代谢途径,而雷贝拉唑依赖较少,因此雷贝拉唑对各患者疗效差别不大。该患者用奥美拉唑无效改用雷贝拉唑可有效。

        2.服药2个月,复查胃镜观察贲门溃疡是否愈合。

        3.贲门溃疡愈合后减少雷贝拉唑剂量,以最小剂量(最小剂量是10mg)控制患者的症状,需长期口服。

        如果改变生活方式后,患者症状能明显改善,只偶尔烧心,则可以按需口服,即只烧心时服药一次。

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