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高清晰白光+窄带成像——内镜操作标准化,腺瘤“余党”更易现

作者:happyGI 来源:壹生APP 日期:2018-08-02
导读

         内镜下黏膜切除术(EMR)是根治结肠内直径较大(≥20 mm)的侧向发育型病变(LSL)的安全有效措施,此项技术使超过90%较大LSL患者免于外科手术,但腺瘤复发仍然是治疗效果面临的主要挑战。

关键字:  内镜 | 腺瘤切除术 

        内镜下黏膜切除术(EMR)是根治结肠内直径较大(≥20 mm)的侧向发育型病变(LSL)的安全有效措施,此项技术使超过90%较大LSL患者免于外科手术,但腺瘤复发仍然是治疗效果面临的主要挑战。在一项纳入1000名较大LSL患者的前瞻性观察研究中,16%的患者在接受大范围EMR术后出现早期(3~6个月)腺瘤残留或复发腺瘤(RRA),4%的患者出现晚期(12个月)RRA。EMR术后筛查一般在术后4~6个月进行,以对RRA进行检查及治疗,而内镜下RRA筛查的准确度目前仍是未知。尽管目前病理诊断是金标准,但标准化内镜检查技术可以提高活检取样准确度,避免不合格样本,进而有利于节约成本,减少操作时间。

        本文介绍的这项前瞻性、单中心研究旨在评估利用高清晰度白光(HD-WL)与窄带成像(NBI)的标准化内镜检查步骤进行RRA筛查的准确性。

        ■ 研究简介

        一项澳大利亚研究显示,依照标准化内镜筛查步骤可准确判断结肠EMR术后腺瘤残留及复发。论文发表于《消化内镜》杂志3月刊(Gastrointest Endosc,85(3),518)。

        研究共选取200例患者的222处病变,其中符合入组要求的病变数为183处。全部患者在接受大面积EMR术后进行首次结肠镜筛查(SC1),并收集包括患者基线资料、病变大小、形态学特征、巴黎分级、腺管形态及病理诊断等资料。主要终点为比较RRA内镜下筛出率与病理筛出率,次要终点为评估内镜下错误诊断的可能危险因素。

        在内镜筛查过程中,每个腺瘤切除术后疤痕都严格按照标准化筛查步骤:① 用HD-WL 检查疤痕边缘及疤痕中心,详细记录检查结果;② 用NBI方法重复上一检查过程;③ 着重检查转变点,即正常脉管结构转变为瘤性脉管结构的位置。RRA大小用已知尺寸活检钳测量。病理检查由2位专业的胃肠道病理学专家进行,告知其活检标本取自EMR术后疤痕,但不告知样本对应的内镜下检查结果。详细记录残存腺瘤及取自外观正常切面的活检样本病理结果。

        研究结果显示,183处病变中,30处(16.4%)经病理学确诊为RRA,37处(20.2%)在内镜筛查中疑为RRA,上述两者之间无显著差异(P=0.065)。30例病理确诊的RRA 中,HD-WL检出20 例(66.7%),NBI检出另外8例。内镜检查漏诊2例,误诊9例。

        由此统计可得,应用标准化内镜筛查步骤检查后,RRA的内镜检出敏感性为93.3%[95%可信区间(CI),77.9%~90.2%],特异性94.1%(95%CI,89.1%~97.3%)。阳性及阴性预测值分别为75.7%(95%CI,58.8% ~88.2% ) 和98.6%(95% CI,89.6% ~96.6%)。此外,在应用NBI检查后,RRA检出敏感性与单独HD-WL检查相比显著提升(93.3%对66.7%)。

        在内镜筛出及病理确诊的30例RRA中,20例为隆起型病变。隆起型RRA通常易在HD-WL下观察到,平坦型RRA在NBI下更易发现。所有病理确诊的RRA较周边黏膜镜下表现更暗。

        (首都医科大学附属北京友谊医院李恒存整理)

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        ■ 专家点评

强化内镜技术,规范操作流程,提高腺瘤复发检出率

        首都医科大学附属北京友谊医院张澍田

        目前,我们一般在结肠腺瘤EMR术后4~6个月进行首次结肠镜筛查来排除复发,并对RRA进行及时处理。RRA在侧向发育型病变中的发生率为10%~20%,内镜下筛查的准确性未知,但是一般认为不高。

        借助先进的内镜检查技术,通过规范的操作流程,对EMR术后结肠内疤痕进行内镜下评估并筛查RRA已成为可能。对于检查和治疗,这一过程非常重要,可避免对患者进行不必要的活检过程、过度治疗、治疗缺失及相关的费用问题。

        上述研究通过标准化内镜操作流程以及综合应用HD-WL 和NBI 检查方法来筛查EMR 术后RRA的情况,明确了标准化内镜下RRA筛查在LSL中的重要作用。

        依据研究结果,内镜筛查的敏感度和特异度分别为93.3%和94.1%,阳性预测值和阴性预测值分别为75.7%和98.6%,这表明RRA很少被漏诊,但有误诊倾向。由此可知此研究结果有利于降低错失SC1过程中RRA的风险,但即便如此,仍应进行后续研究以完全明确SC1中阴性结果的意义。

        综上所述,此项研究提示,通过合并应用HD-WL及NBI检查方法,可以做到EMR 术后RRA筛查的高准确度,这项实时、准确的检查有利于及时开展下一步治疗。相比于病理诊断,此项技术有可能为医患双方减轻多方面的负担。

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