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AKI+反复代谢性碱中毒1例

作者:王玉 杨志凯 苏涛 来源:中华医学杂志 日期:2018-04-27
导读

          因乏力、纳差2个月余,双侧小腿肌肉疼痛伴尿量减少6d于2015年7月9日入住肾内科。

关键字:  AKI+ |  | 代谢性碱中毒 |  |  

        【一般资料】

        患者男,36岁

        【主诉】

        因乏力、纳差2个月余,双侧小腿肌肉疼痛伴尿量减少6d于2015年7月9日入住肾内科。

        【现病史】

        患者2个月前无明显诱因出现纳差,进食后恶心、腹胀,间或少量呕吐,伴乏力,无腹痛、腹泻,无尿量及尿色的改变,未就诊。6d来患者乏力纳差加重,行动无力,伴双侧小腿肌肉疼痛,自觉尿量较前减少,减少程度描述不清。3d前急诊查血压90/60mmHg,血肌酐(Scr)702μmol/L,血尿素氮(BUN)36.08mmol/L,血钾2.10mmol/L,血钠131mmol/L,血氯48mmol/L,血HCO3-68.6mmol/L,肌酸激酶(CK)737U/L(参考值:25~195U/L),血肌红蛋白451μg/L(参考值:60mmol/L。胸片检查示左膈抬高,予胃肠减压后引流出咖啡色物3000ml左右,查引流物潜血阴性。考虑“横纹肌溶解,急性肾损伤(AKI+)”,予对症补液、纠正电解质紊乱治疗3d后,转入肾内科病房。患者自发病以来,近两个月体重下降约10kg。

        【既往史】

        既往癫痫病史20余年,每年发作3~4次,未规律治疗。饮酒史10余年,250~400ml/d。6年前因饮酒后胃穿孔行修补术。否认高血压、糖尿病、肾病病史。否认家族遗传病史及类似疾病史。

        【体格检查】

        血压122/69mmHg,身高165cm,体重44.5kg,心率60次/min,律齐。腹部凹陷,未见胃型肠型及蠕动波,腹软无压痛,肠鸣音正常。双下肢不肿。

        【辅助检查】

        血常规:白细胞8.7×109/L,血红蛋白110g/L,血小板106×109/L。尿常规:蛋白微量,尿比重1.011,pH7.0,尿糖+。尿微量白蛋白肌酐比值(ACR)76.61mg/g,尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)124U/L。血/尿渗透压:303/729mOsm/kg/H2O。抗核抗体谱及免疫球蛋白、补体水平均正常。内分泌检查:(卧位)肾素2.07μg/L/h(参考值:0.13~2.50μg/L/h),血管紧张素Ⅱ53.6ng/L(参考值:28.2~52.2ng/L),醛固酮1024.9pmol/L(参考值:163.43~481.98pmol/L),醛固酮肾素比值(ARR)17.87;血清三碘甲状腺原氨酸,血清游离三碘甲状腺原氨酸,血清甲状腺素,血清游离甲状腺素及血清促甲状腺素均正常。

        【初步诊断】

        AKI;代谢性碱中毒;低钾血症;胃穿孔修补术后。

        【治疗】

        患者入院后复查尿检示微量蛋白尿,无明显有形成分,尿NAG显著升高,提示存在急性肾小管损伤。结合患者临床有肌痛表现,急诊化验CK及血肌红蛋白升高,支持“横纹肌溶解”的诊断。遂继续给予生理盐水补液水化(每日静脉入液量2000~2500ml)及补钾治疗。患者一般情况好转,血清肌酐下降,CK及血肌红蛋白逐渐降至正常,尿量增加至2000ml/d左右。入院第3天查血pH7.45,血HCO3-25.9mmol/L,血钾3.49mmol/L,停止胃肠减压,恢复进食。患者进食后未诉明显恶心、呕吐,于入院后第6天停止静脉补液,2d后复查示血pH7.54,血HCO3-45mmol/L,血钾2.68mmol/L。腹部CT平扫示胃体积增大,胃腔内大量胃内容物,胃窦部胃壁增厚(约1cm),未见肿大淋巴结,肾上腺未见明显异常。再次禁食,恢复静脉输液(2000~2500ml/d)及补钾治疗5d后,监测血HCO3-23.2mmol/L,血钾4.55mmol/L,恢复进食,并停止静脉输液。4d后监测到代谢性碱中毒、低钾低氯血症再现,并伴高尿钾低尿氯,恢复补液2000~2500ml/d后缓解。7月30日再次尝试减停静脉补液,8月1日化验又出现同前表现。结合患者反复出现代谢性碱中毒伴低钾低氯血症,不除外存在消化系统基础疾病,予完善腹部超声,结果示胃大小约10.5cm×23.5cm,相当于十二指肠降部肠管宽度2.6cm,水平部接近肠系膜上动脉及腹主动脉夹角处直径4.1mm,液体内容物通过受阻;肠系膜上动脉与腹主动脉之间可见十二指肠横部,肠系膜上动脉与腹主动脉夹角9.4°,考虑胃潴留,高度怀疑肠系膜上动脉压迫综合征。进一步行上消化道造影未见十二指肠降段及水平段扩张,可见胃及十二指肠球部对比剂潴留,十二指肠球后激惹。胃镜检查见胃内大量潴留物,十二指肠球变形,前壁可见小溃疡(直径0.5cm),球出口狭窄。患者因经济原因拒绝放置空肠营养管,回当地医院继续输液治疗。最终诊断:消化性溃疡,十二指肠球溃疡伴出口梗阻,胃潴留,胃溃疡穿孔修补术后;代谢性碱中毒伴低钾低氯血症;横纹肌溶解症;AKI。

        原始出处:

        王玉, 杨志凯, 苏涛,等.第404例 肌痛—急性肾损伤—低钾—代谢性碱中毒[J].中华医学杂志, 2017, 97(22).

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