胸心外科

2017胃食管反流病中医诊疗专家共识意见

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-06-04
导读

          胃食管反流病(Gastrcresophageal reflux disease,GERD)是指胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和(或)并发症的一种疾病,其发病原因多样,主要与防御机制减弱有关,其中包括一过性下食管括约肌松弛等。

关键字:  胃食管反流病 

        胃食管反流病(Gastrcresophageal reflux disease,GERD)是指胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和(或)并发症的一种疾病,其发病原因多样,主要与防御机制减弱有关,其中包括一过性下食管括约肌松弛等。目前GERD主要分为非糜烂性反流病(Non-erosive reflux disease, NERD)、反流性食管炎(Reflux esophagitis,RE)和 Barrett食管(BE)三大临床类型。中医药作为一种综合治疗 手段,通过辨病与辨证论治相结合的方法对该病进行治疗,具有一定特色优势。基于此,中华中医药学 会脾胃病分会于2009年公布了胃食管反流病中医诊疗专家共识意见。近年来中医药诊治GERD在诸多方面取得不少进展,有必要对共识意见进行更新,以适应临床需要,更好的指导临床工作。

        中华中医药学会脾胃病分会于2014年8月在合肥牵头成立了《胃食管反流病诊疗专家共识意见》 起草小组。小组成员依据循证医学的原理,广泛搜集循证资料,并先后组织国内脾胃病专家就胃食管反流病的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论,形成本共识意见初稿,之后按照国际通行的德尔斐法进行了3轮投票。2015年9月在重庆进行了第一次投票,并根据专家意见,起草小组对本共识意见进行了修改。 2015年12月在北京进行了第二次投票。2016年6月在厦门中华中医药学会脾胃病分会召开核心专家审稿会,来自全国各地的20余名脾胃病学知名专家对本共识意见(草案)进行了第三次投票,并进行了充分地讨论和修改。2016年7月在哈尔滨市第28届全国脾胃病学术会议上专家再次进行了讨论、修改和审定。并于2016年9月在北京召开了本共识的最终定稿会议,完成了本共识意见。(表决选择:①完全同意;②同意,但有一定保留;③同意,但有较大保留不同意,但有保留完全不同意。如果 >2/3的人数选择①,或>85%的人数选择①+②,则作为条款通过)。现将全文公布如下,供国内外同道参考,并冀在应用中不断完善。

1概述

1.1 病名

        根据胃食管反流病主要症状及病位、病因病机,属于中医“吐酸”、“食管瘅”范畴。

        胃食管反流病是现代医学病名,中医无相应的病名,根据其主要临床表现烧心、反酸、胸骨后灼痛、咽喉不适、口苦、嗳气、反胃等症状,应归属于“吐酸”、“呕苦”、“吞酸”、“嘈杂”、“食管瘅”等范畴。 2009年《胃食管反流病中医诊疗共识意见》(深圳)中,以“吐酸病”、“食管瘅”作为胃食管反流病的中医病名,与胃食管反流病的解剖学概念、病理生理基础相近。GRED病位在食管,病性以热证居多,大约有40%左右的患者没有“吐酸”症状,大多非糜烂性胃食管反流病患者仅表现为烧心、咽喉不适、胸前区不适等症状;难治性胃食管反流病患者的发病更是 与多种因素有关,不仅仅与酸反流相关,因此以“食管瘅”作为胃食管反流病的中医病名基本上可反映本病的病位、病因病机与主症。

1.2 西医诊断

        参照中华医学会消化病分会中国胃食管反流病共识意见专家组制定的《中国胃食管反流病专家共识意见》(2014年)。

1.2.1 临床症状

        临床表现多样,烧心、反酸是最常见的典型症状,胸痛亦是常见症状;其他不典型症状有上腹痛、胃胀、嗳气、恶心等消化不良症状,或同时伴有咽喉不适、吞咽困难、睡眠障碍;食管外症状表现有慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性喉炎、牙侵蚀症等,并发症包括上消化道出血、食管狭窄等。

1.2.2 内镜检查

        内镜检查可明确有无RE及BE。

        RE的分级参照1994年美国洛杉矶世界胃肠病大会制订的LA分类法。

        A级:食管黏膜有一个或几个黏膜破损,直径小于 5mm;

        B级:一个或几个黏膜破损,直径大于5mm,但破损间无融合现象;

        C级:超过2个皱襞以上的黏膜融合性损伤,但小于75%的食管周径;

        D级:黏膜破损相互融合范围累积至少75%的食管周径。

        BE的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检,当内镜检查发现食管远端有明显的柱状上皮化生并得到病理学检查证实时,即可诊断为BE。

        临床上如患者有典型的烧心和反酸症状,可初步诊断为GERD;上消化道内镜检查有RE和BE表现,本病诊断可成立;对于拟诊GERD的患者或有怀疑反流相关的食管外症状的患者,可采用PPI试验性治疗,如有明显效果,本病诊断一般可成立。对于症状不典型者,常需结合内镜检查、食管pH阻抗监测和PPI试验性治疗综合分析进行诊断。

2 病因病机

2.1 病因

        感受外邪、寒热客胃;情志不遂、思虑太过;饮食不节、烟酒无度;素罹胆病、胆邪犯胃以及禀赋不足、脾胃虚弱等为主要病因。

2.2 病位

        病位在食管和胃,与肝、胆、脾等脏腑功能失调密切相关。

2.3 病机

        胃失和降,胃气上逆为胃食管反流病基本病机,肝胆失于疏泄、脾失健运、胃失和降、肺失宣肃、胃气上逆,上犯食管,形成本病的一系列临床症状。禀赋不足、脾胃虚弱为胃食管反流病发病基础,土虚木乘或木郁土壅,致木气恣横无制,肝木乘克脾土,胆木逆克胃土,导致肝胃、肝脾或胆胃不和;气郁 曰久,化火生酸,肝胆邪热犯及脾胃,脾气当升不升,胃气当降不降,肝不随脾升,胆不随胃降,以致胃气挟火热上逆;肝火上炎侮肺,克伐肺金,消灼津液,肺失肃降而咳逆上气,气机不利,痰气郁阻胸膈;病程曰久,气病及血,则因虚致瘀或气滞血瘀。本病病理因素有虚实两端:属实的病理因素:痰、热、湿、郁、气、瘀;属虚者责之于脾。本病病机特点为逆,二为热,三为郁。

2.4 病机转化

        初病以实热为主,湿、痰、食、热互结导致气机升降失调,胃气挟酸上逆;久病火热之邪,耗津伤阴,虚火上逆,因实而致虚。初病在气,脾胃气郁失其升降,肝气郁失其条达,肺气郁失其宣肃,大肠气郁失其通导;气郁迁延,由气滞而血瘀,气虚而致瘀,或气郁久而化热,耗伤阴血,津枯血燥而致瘀,气病及血。 禀赋不足,素体亏虚,久病迁延,耗伤正气,均可引起脾胃虚弱,运化失常,浊气内生,气逆、食滞、火郁、痰凝、湿阻、血瘀相兼为病,因虚而致实。

3辨证分型

3.1 肝胃郁热证

        主症:①烧心反酸。

        次症:①胸骨后灼痛;②胃脘灼痛;③脘腹胀满; ④嗳气或反食;⑤易怒;⑥易饥。

        舌脉:①舌红,苔黄;②脉弦。

3.2 胆热犯胃证

        主症:①口苦咽干;②烧心。

        次症:①胁肋胀痛;②胸背痛;③反酸;④嗳气或反食;⑤心烦失眠;⑥易饥。

        舌脉:①舌红,苔黄腻;②脉弦滑。

3.3 气郁痰阻证

        主症:①咽喉不适如有痰梗;②胸膺不适。

        次症:①嗳气或反流吞咽困难声音嘶哑; ④半夜呛咳。

        舌脉:①舌苔白腻脉弦滑。

3.4 瘀血阻络证

        主症:①胸骨后灼痛或刺痛。

        次症:①后背痛;②呕血或黑便;③烧心;④反酸;⑤嗳气或反食胃脘刺痛。

        舌脉:①舌质紫暗或有瘀斑;②脉涩。

3.5 中虚气逆证

        主症:①反酸或泛吐清水;②嗳气或反流。

        次症:①胃脘隐痛;②胃痞胀满;③食欲不振;④ 神疲乏力;⑤大便溏薄。

        舌脉:①舌淡,苔薄;②脉细弱。

3.6 脾虚湿热证

        主症:①餐后反酸;②饱胀。

        次症:①胃脘灼痛;②胸闷不舒;③不欲饮食;④ 身倦乏力;⑤大便溏滞。

        舌脉:①舌淡或红,苔薄黄腻;②脉细滑数。

        以上主症2项,加次症2项,参考舌脉,即可诊断证候。

4 临床治疗

4.1 治疗目标

        胃食管反流病中医治疗目标:①诱导并维持病情缓解,包括临床症状缓解、食管黏膜组织修复;②预防病情复发,改善患者生存质量;③减少并发症。

4.2 治疗原则

        胃食管反流病的中医治疗应当根据证型辨证施治。临证治疗以畅达气机为要,依病情分别施以疏肝泄热、和胃降逆、理气化痰、活血祛瘀、健脾化湿;兼见虚证,辨明气血阴阳,补而不滞。轻度胃食管反 流病,可单纯用中医治疗,以辨证口服汤剂为主;对于诊断为中、重度反流性食管炎(LA:B、C、D级)及难治性反流性食管炎病患者可进行中西医结合治疗,西药对症处理。

4.3 辨证论治

4.3.1肝胃郁热证

        治法:疏肝泄热,和胃降逆。

        主方:柴胡疏肝散《景岳全书》合左金丸《丹溪心法》。

        药物:柴胡、陈皮、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草、黄连、吴茱萸。

        加减:泛酸多者,加煅瓦楞、乌贼骨、浙贝母;烧心重者,加珍珠母、玉竹。

4.3.2 胆热犯胃证

        治法:清化胆热,降气和胃。

        主方:小柴胡汤《医方集解》合温胆汤《备急千金要方》。

        药物:柴胡、黄芩、人参、甘草、半夏、生姜、大枣、竹茹、枳实、陈皮、茯苓。

        加减:口苦呕恶重者,加焦山栀、香附、龙胆草; 津伤口干甚者,加沙参、麦冬、石斛。

4.3.3 气郁痰阻证

        治法:开郁化痰,降气和胃。

        主方:半夏厚朴汤《金匮要略》。

        药物:半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶。

        加减:咽喉不适明显者,加苏梗、玉蝴蝶、连翘、 浙贝母;痰气交阻明显,酌加苏子、白芥子、莱菔子。

4.3.4 瘀血阻络证

        治法:活血化瘀,行气止痛。

        主方:血府逐瘀汤《医林改错》。

        药物:桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、 桔梗、柴胡、枳壳、甘草。

        加减:胸痛明显者,加制没药、三七粉、全瓜蒌; 瘀热互结甚者,加丹皮、郁金。

4.3.5 中虚气逆证

        治法:疏肝理气,健脾和胃。

        主方:旋覆代赭汤《伤寒论》合六君子汤《医学正传》。

        药物:旋覆花、代赭石、人参、生姜、半夏、大枣、甘草、陈皮、白术、茯苓。

        加减:嗳气频者,加砂仁、豆蔻;大便溏薄甚者,加赤石脂、山药。

4.3.6 脾虚湿热证

        治法:清化湿热,健脾和胃。

        主方:黄连汤《伤寒论》。

        药物:黄连、甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣。

        加减:大便溏滞严重者,加木香、黄芩、茯苓,胃脘灼痛甚者,加吴茱萸、煅瓦楞、乌贼骨。

4.4 常用中成药

4.4.1 开胸顺气丸

        消积化滞,行气止痛。用于气郁食滞所致的胸胁胀满、胃脘疼痛、嗳气呕恶、食少纳呆。

4.4.2 达立通颗粒

        清热解郁,和胃降逆,通利消滞。用于肝胃郁热所致痞满证,症见胃脘胀满、嗳气、纳差、胃中灼热、嘈杂泛酸、脘腹疼痛、口干口苦; 动力障碍型功能性消化不良见上述症状者。

4.4.3 越鞠丸

        理气解郁,宽中除满。用于胸脘痞闷,腹中胀满,饮食停滞,嗳气吞酸。

4.4.4 舒肝和胃丸

        舒肝解郁,和胃止痛。用于肝胃不和引起的胃脘胀痛,胸胁满闷,呕吐吞酸,腹胀便秘。

4.4.5 左金丸

        清肝泄火,降逆止呕。用于胁肋胀痛、呕吐口苦、嘈杂吞酸等为表现的肝火犯胃证。

4.4.6 加味左金丸

        平肝降逆,疏郁止痛。用于肝郁化火、肝胃不和引起的胸脘痞闷、急躁易怒、嗳气吞酸、胃痛少食。

4.4.7 乌贝散

        制酸止痛。用于肝胃不和所致的胃脘疼痛、泛吐酸水、嘈杂似饥。

4.4.8 胆胃康胶嚢

        舒肝利胆,清利湿热。用于肝胆湿热所致的胁痛,黄疸,以及胆汁反流性胃炎,胆嚢炎见上述症状者。

4.4.9 甘海胃康胶嚢

        健脾和胃,收敛止痛。用于脾虚气滞所致的胃及十二指肠溃疡,慢性胃炎,反流性食管炎。

4.4.10 胃康胶嚢

        行气健胃,化瘀止血,制酸止痛。用于气滞血瘀所致的胃脘疼痛、痛处固定、吞酸嘈杂、胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎见上述症状者。

4.5 胃食管反流病难点及中西医结合治疗策略

        胃食管反流病难点在于如何控制气体或胆汁等非酸反流,非糜烂性胃食管反流病抑酸治疗症状缓解率低,难治性胃食管反流病抑酸治疗效果差,长期抑酸治疗可能导致不良反应,症状重叠时无明确的综合治疗手段,抑酸停药后导致病情反复。现代医学在这些方面并没有令人满意的治疗方案,而中医药却可以发挥其作用。如可以通过降气和胃来抑制胃气上逆;通过疏利肝胆来缓解胆汁反流引起的症状;通过健脾和胃来改善脾胃功能,促进胃排空等。中医因其辨证与辨病结合,整体与局部兼治,可以弥补现代医学对于难治性胃食管反流病、症状重叠等治疗方案的不足,减少长期服用西药带来的不良反应。

4.6 针灸

        针灸是治疗胃食管反流病的非药物疗法之一, 体针疗法常用穴位:实证用内关、足三里、中脘;虚证

        用脾俞、胃俞、肾俞、膻中、曲池、合谷、太冲、天枢、关元、三阴交等,以泻法和平补平泻为主。

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