消化

总结|肠易激综合征治疗药物的选择

作者:惠州市中心人民医院临床药学室 钟德胜 来源:医脉通 日期:2017-05-15
导读

          肠易激综合征(Irritable Bowel Syndrome,IBS)是一种功能性肠病,以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状,排便后症状多改善,常伴有排便习惯[频率和(或)性状]的改变,缺乏临床常规检查可发现的能解释这些症状的器质性病变。

关键字:  肠易激综合征 

        肠易激综合征(Irritable Bowel Syndrome,IBS)是一种功能性肠病,以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状,排便后症状多改善,常伴有排便习惯[频率和(或)性状]的改变,缺乏临床常规检查可发现的能解释这些症状的器质性病变。

        我国普通人群IBS总体患病率为6.5%,患病率因地域、调查方法、调查对象和诊断标准不同有较大差异,大学生和中、小学生患病率较高。女性IBS患病率略高于男性;各个年龄段均有发病,但中青年更为常见,老年人IBS患病率有所下降。饮食因素可诱发或加重IBS症状,饮食因素主要包括免疫性(食物过敏)和非免疫性(食物不耐受)两方面;国外研究认为,发酵性寡糖、双糖、单糖及多元醇(fermentable oligosaccharides,disaccharides,monosaccharides and polyols,FODMAP)在IBS的发病中起重要作用。FODMAP饮食在小肠难以被吸收,升高肠腔渗透压,在结直肠中易被发酵产气,从而引起腹痛、腹胀、腹部不适等IBS症状。国内外研究均表明肠道感染是IBS重要发病因素,国人患痢疾或肠炎时腹泻的病程越长,以后发生肠功能紊乱的风险性就越高。IBS给个人和社会带来很大影响,严重影响患者的工作、学习和生活,降低患者的生命质量。

        世界范围内包括欧美、亚太、日本和中国等对IBS发病机制的研究发现,遗传因素、精神心理异常、肠道感染、黏膜免疫和炎性反应、脑-肠轴功能紊乱、胃肠道动力异常、内脏高敏感、食物不耐受和肠道菌群紊乱等多种因素参与IBS发病。IBS的各种病理生理机制并非各自独立,而是相互作用、相互联系,其中,胃肠道动力异常和内脏高敏感是IBS主要的病理生理基础。

        IBS的治疗是一个棘手的过程,目前仍以改善症状,提高患者的生命质量为目标。需制定个体化的治疗方案。下面就扒一扒目前临床上可以用来治疗IBS的药物:

一、解痉剂(IBS治疗的一线药物,不良反应较多,明显高于安慰剂组)

1. 选择性肠道平滑肌钙离子拮抗剂

        (1)匹维溴铵,常用推荐剂量150~200mg/d,少数情况下,如有必要可增至300mg/d,切勿咀嚼或掰碎药片,宜在进餐时用水吞服。不要在卧位时或临睡前服用。

        (2)奥替溴铵,每天2~3次,每次40~80mg。

        (3)西托溴铵,每天2~3次,每次50mg。

        (4)美贝维林,每天3次,每次135mg,饭前20分钟服用为宜。服用时,应用水吞咽,勿咀嚼。

        (5)阿尔维林,成人(包括老年人):每天1~3次,每次60~120mg。12岁以下小孩不建议使用。麻痹性肠梗阻或对本品之各成份过敏者禁用。

2. 离子通道调节剂

        曲美布汀,每次0.1~0.2 g,每日3次或遵医嘱。

3. 抗胆碱能药

        阿托品、溴丙胺太林、崀菪碱等能改善腹痛等症状,但应注意不良反应。

4. 薄荷油

        ,可以显著地改善IBS的症状,为IBS治疗的一线用药,且不良反应和安慰剂组差别不大。

二、止泻药(二线用药)

1. 吸附剂

        蒙脱石散,轻症者可以选用,成人一次3g,一日3次。

2. 阿片受体激动剂

        (1)洛哌丁胺,每天早上服用2mg或每天2次。国际指南和共识意见推荐适用于有进餐后腹泻和(或)排便失禁症状患者,或腹泻症状发作前1~2h预防性短期服用。但洛哌丁胺对腹痛和腹部不适症状的疗效与安慰剂无差异,对腹泻型IBS总体症状疗效不优于安慰剂,且有关洛哌丁胺治疗IBS的研究较少,样本例数少,尚无长期应用的报道。

        (2)复方地芬诺酯,成人每次1~2片,每日2~3次,首剂加倍,饭后服。至腹泻控制时,应即减少剂量。

        (3)eluxadoline(Viberzi),推荐每次100mg,每天2次,与食物同服。如不能耐受100mg、或同时使用OATP1B1抑制剂、或轻中度肝功能不全时,建议剂量调整为每次75mg,每天两次。有以下情况的患者禁用:无胆囊;已知或怀疑胆道梗阻,或Oddi括约肌疾病或功能障碍;酗酒,酒精滥用,酒精成瘾,或喝超过3含酒精饮料/天;胰腺炎病史,胰腺结构疾病,包括已知或怀疑胰管梗阻;严重肝功能不全(Child-Pugh评分达到C);严重便秘或便秘后遗症,或已知或怀疑机械性胃肠道梗阻。该药为选择性μ-阿片类受体激动剂/δ-阿片类受体拮抗剂,可以改善患者腹痛和腹泻症状,2015年被美国FDA批准用于腹泻型IBS的治疗。

3. 5-HT3受体拮抗剂

        阿洛司琼,可显著改善腹泻型肠易激综合征(IBS-D)患者腹痛、腹泻症状,但因缺血性肠炎的严重不良反应,美国FDA批准用于常规治疗无效的女性,且症状持续时间大于6个月的IBS-D患者。开始剂量每次1mg,1次/d。用药4周后,如能良好耐受并且IBS症状未得到控制,剂量增加到每次1mg,2次/d。按该剂量治疗4周后病情未得到控制者应停止用药。可单用或与食物同服。昂丹司琼可以改善IBS-D患者的急诊情况、胃肠胀气、腹泻情况,但对疼痛无任何效果。雷莫司琼应该作为IBS-D患者的二线用药。

三、 广谱肠道抗生素

        利福昔明(二线用药),每天4次,每次550mg,疗程14天,利福昔明可以改善IBS-D患者总体症状和腹痛、腹胀、腹泻等症状,疗效显著优于安慰剂和新霉素等其他肠道不吸收的抗生素,安全性与安慰剂无差异。对有腹胀和(或)肠道产气增多等菌群失调症状的患者疗效更佳,利福昔明治疗IBS的机制可能与调节肠道细菌有关。美国FDA已批准利福昔明用于临床治疗IBS-D。

四、泻药

1. 渗透性泻药(二线用药)

        (1)聚乙二醇,可以显著增加便秘型肠易激综合征(IBS-C)患者自主排便频率,降低粪便硬度,有效缓解患者便秘症状,安全性高,美国FDA已批准聚乙二醇用于临床治疗IBS-C,但渗透性泻剂不能改善腹痛、腹胀和总体症状。

        (2)乳果糖,可改善便秘的症状,但会增加腹胀症状。

2. 容积性泻药

        (包括欧车前制剂、车前子制剂、麦麸等),可能加重腹胀和腹痛症状。(二线用药)

3. 刺激性泻药

        (包括酚酞片、比沙可啶、蒽醌类等),可能导致腹部绞痛。

4. 肠道促分泌药

        (1)肠道氯离子通道(CIC)激活剂

        鲁比前列酮,属于前列腺素衍生的双环脂肪酸,每次8μg,每天2次,餐中服用,严重肝功能受损需调整剂量。美国FDA已批准其用于18岁以上IBS-C女性患者,但是在我国尚未用于临床。

        (2)鸟苷酸环化酶C激动剂

        利那洛肽,其可显著增加IBS-C患者自主排便频率,缓解腹痛症状,美国FDA已批准用于18岁以上IBS-C女性患者。餐前至少30分钟空腹服用,每天一次,每次290μg。腹泻是其最主要的不良反应。

五、益生菌

        益生菌可以改善IBS患者腹胀、腹痛、腹泻、便秘和总体症状,且安全性与安慰剂相似,但目前益生菌的治疗机制尚不明确,具体起效的细菌种属和菌株也不清楚,具体的剂量、组合、疗程等也未达成一致的结论。2015年耶鲁/哈佛研讨会《益生菌的应用共识意见》推荐的菌株是婴儿双歧杆菌35624、VSL#3、动物双歧杆菌、植物乳杆菌299V。2016年版《中国消化道微生态调节剂临床应用共识》建议,应根据患者的病情,选择针对性的益生菌制剂,同时尽量选择乳杆菌、双歧杆菌等人体原籍菌较为安全有效,并且根据患者的病情适当调整剂量,益生菌可作为IBS治疗的辅助手段,但作为主要治疗药物加以推荐还需要更充实的临床依据。

六、抗抑郁、抗焦虑药(二线用药)

        小剂量三环类抗抑郁药物(tricyclic antidepressants, TCA)和5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI)可以缓解IBS总体症状和腹痛症状,即使对于没有明显伴随精神和心理障碍表现的患者也有效。IBS-C患者应避免使用TCA。TCA不良反应常见,如嗜睡、头晕眼花。SSRI用于IBS-C患者,目前不建议IBS患者常规使用。也有研究显示,TCA和SSRI对IBS排便相关症状的改善并不优于容积性泻剂和解痉药物。抗焦虑药物或镇静剂亦能够有效改善IBS症状,但只推荐短期应用于有显著焦虑情绪或行为的患者。

1.三环类抗抑郁药物(tricyclic antidepressants, TCA)

        (1)米替林,起始剂量10mg/d,目标剂量25-50mg/d,睡前服用。

        (2)地昔帕明,起始剂量50mg/d,目标剂量100-150mg/d,睡前服用。

2.

        (1)帕罗西汀,10~60mg/d。

        (2)西酞普兰,5~20mg/d。

七、止痛药

        如果需要使用止痛药时,应首选对乙酰氨基酚,应避免使用阿片类药物,因为会成瘾和导致慢性便秘。

参考文献:

        [1] Irritable Bowel Syndrome: a Global Perspective, World Gastroenterology Organisation Global Guidelines, 2015, 9.

        [2] 中国肠易激综合征专家共识意见,2015年。

        [3] Enrique Rey, et al. Optimizing the Use of Linaclotide in Patients with Constipation-Predominant Irritable Bowel Syndrome: An Expert Consensus Report. Adv Ther. 2017 ; 34(3):587-598.

        [4] Weinberg DS, et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Use of Pharmacological Therapies in the Treatment of Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology. 2014;147(5):1146-8.

        [5] Mearin F, et al. Clinical Practice Guideline: Irritable bowel syndrome with constipation and functional constipation in the adult. Rev Esp Enferm Dig. 2016;108(6):332-63.

        [6] 相关药物说明书。

        [7] Recommendations for Probiotic Use—2015 Update Proceedings and Consensus Opinion. J Clin Gastroenterol. 2016 Oct;50(9):800.

        [8] 中国消化道微生态调节剂临床应用共识,2016年。

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