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ECCO主题综述:老年人炎症性肠病

作者:lovelytong 来源:医脉通 日期:2017-04-27
导读

          老年人炎症性肠病(IBD)是指起病于60岁及以上以及部分年轻时发病,病程延续至60岁及以上的炎症性肠病。随着炎症性肠病的发病率增加以及老年人群的增长,老年人炎症性肠病的数量不断增多。约有25-35%的IBD患者超过60岁,这其中有大约15%在相对较晚年龄阶段确诊,有20%的IBD患者在年轻时确诊,病情迁延至老年阶段。

关键字:  炎症性肠病 

        老年人炎症性肠病(IBD)是指起病于60岁及以上以及部分年轻时发病,病程延续至60岁及以上的炎症性肠病。随着炎症性肠病的发病率增加以及老年人群的增长,老年人炎症性肠病的数量不断增多。约有25-35%的IBD患者超过60岁,这其中有大约15%在相对较晚年龄阶段确诊,有20%的IBD患者在年轻时确诊,病情迁延至老年阶段。

        欧洲克罗恩病与结肠炎组织(ECCO)成立了主题综述团队对老年人IBD进行探讨,内容包括老年人炎症性肠病(IBD)中最常见的克罗恩病(CD)与溃疡性结肠炎(UC)的流行病学、病理生理学、诊断、管理和预后,旨在通过促成专家共识来为临床实践提供循证指南。此篇主题综述发表在近期的JCC杂志上,现将核心要点整理如下:

一、老年炎症性肠病的发病率

        溃疡性结肠炎(UC)的发病率在60岁以上群体中普遍高于克罗恩病(CD),UC发病率的范围在欧洲和美国从1.8/10万到20/10万不等,显著低于亚洲太平洋地区。对于CD,发病率范围在欧洲地区为1/10万至10/10万,而在新西兰地区则高达50/10万,而在其余的亚洲太平洋地区,发病率显著降低。

二、老年人炎症性肠病的危险因素

        性别:在一项队列研究中,女性CD患者在更年期之前发病优势明显,更年期之后男女发病比例相同。同样队列中的UC,男性发病优势逐渐增加,40岁以后,男女比例为2:1。

        家族病史:对于家族史,尚未有很多数据。在EPIMAD研究中,CD和UC中有家族史的比例随着年龄降低,只有7%的超过60岁的CD患者有家族史。

        肥胖:肥胖与CD发病率之间的关系呈U性曲线。在一项评估老年人的研究中,55岁以上的CD人群肥胖的比例比UC患者更高[11/34(32%)VS10/64(16%)]。

        对于阑尾炎、缺乏膳食纤维和运动等已经确定的其他危险因素,暂无专门针对老年CD患者的数据,其他推定的与童年期相关的危险因素尚未证明相关。

三、疾病表现

        虽然IBD的初始症状在老年人与一般成人或多或少地相似,一些老年患者可能会出现非典型症状。腹痛和系统症状(发热,体重减轻)在老年人中较少出现。老年人CD更加频繁出现于结肠,与之一致,老年CD患者更易出现血便,发病时较少有腹痛症状。在溃疡性结肠炎(UC)患者中,不同年龄组发病时的表现相似。老年UC患者比年轻患者在第一次病情恶化时更易住院进行治疗,而老年CD患者此时更易进行手术切除治疗,与成人起病的CD患者形成鲜明对比。这些现象可能是因为老年患者起病时症状更加严重,诊断更加困难,也可能是因为老年人体质更弱。

        老年人鉴别诊断更加广泛,老年患者患病时应该尤其注意排除感染性疾病、缺血性结肠炎、憩室疾病相关的节段性结肠炎或非甾体类抗炎药诱发的结肠炎。完善的病史采集和包括活检的内窥镜检查对于鉴别诊断很重要。

 

四、病理过程

        在克罗恩病(CD)中,老年患者更易牵涉到结肠而不是回肠。在溃疡性结肠病(UC)中,病变最常波及左侧结肠,广泛结肠病变和孤立性直肠炎比其他年龄阶段的成年人相应减少。

        UC老年患者比年轻患者的IBD相关住院治疗风险更高,但CD患者中并非如此。老年CD患者在诊断时或诊断后短期内手术风险更高,而长远来看,其手术率与年轻时起病的患者相似。对于UC患者,已知的手术风险并无差别。

五、感染并发症与疫苗

        IBD老年患者更易发生感染,特别是口服皮质醇激素的老年患者。高龄是多种细菌感染的危险因素。年龄大于50岁是使用免疫制剂引发机会感染的危险因素。接受TNF抑制剂治疗的65岁以上IBD患者,与年轻患者或同年龄未接受此治疗的患者相比,出现严重感染和死亡的比例更高。接受巯嘌呤类药物治疗的患者出现病毒感染的风险增加。

        因此,建议老年患者使用疫苗来预防感染。ECCO针对老年人IBD的推荐意见如下:老年人水痘带状疱疹病毒感染的风险升高,因此血清反应阴性的IBD患者应该在使用免疫抑制剂前使用疫苗接种。肺炎链球菌和流感病毒感染这两种成年人中最为普遍感染在65岁以上的患者中有更高的发病率和死亡率,因此应通过接种疫苗进行预防。超过65岁和/或使用免疫抑制剂的患者应至少进行一次肺炎球菌疫苗接种,5年后再次接种。应每年进行流感疫苗注射接种。

六、肿瘤形成

        结直肠癌(CRC)的风险在持续性结肠IBD(无论UC或CD)患者中增加,此外,小肠癌的风险在CD患者中增加。长期带病状态的老年IBD患者需要进行结直肠癌筛查。虽然在IBD起病与CRC诊断之间的时间在老年患者中更短,老年起病IBD其本身与CRC风险增加没有关系。因此,在IBD确诊后,对于老年起病的患者应考虑及时进行CRC筛查。老年患者的CRC筛查应与疾病严重程度、并发症与预期寿命评估同等重要。

七、治疗

        老年人炎症性肠病的治疗方案与年轻的IBD患者相同,但是在个体之间的药物治疗方案差异很大,一项400例IBD老年患者的研究指出,高达 32%的人接受糖皮质激素维持治疗,而免疫调节剂和生物治疗的比例为6%和3%。EPIMAD研究的数据显示,841名超过65岁的老年IBD患者中,只有27% 的CD患者和16% 的UC患者在10年后接受免疫抑制剂治疗,只有3%患者接受抗TNF治疗。没有证据表明老年IBD患者的治疗效果与年轻患者不同。免疫抑制剂与抗-TNF抗体联合治疗要比单药治疗效果更好,但是暂未有老年IBD患者的数据。

八、安全

        所有的可用数据都表明,与年轻患者相比,在老年IBD患者中长期使用皮质醇激素会增加严重不良事件的发生风险。在老年患者中使用嘌呤类药物需要深思熟虑与严密监测,因为可能出现的药物之间相互作用,以及淋巴瘤、非黑色瘤细胞癌和感染的风险增加。使用TNF抑制剂进行治疗的老年IBD患者与年轻患者相比,严重感染的风险增加。老年IBD患者因为存在各种合并症,使用多种药物混合治疗更为普遍,因此药物之间的相互作用一定要考虑到。用药引发的问题需要仔细考虑。一般而言,IBD患者发生血栓并发症的风险会增加,而血栓并发症是影响患病死亡率的重要因素。尚没有证据表明抗血小板治疗会增加IBD急性发作的强度和频度。应谨慎使用阿司匹林治疗IBD患者伴随的心血管疾病,已有强有力的证据支持这一点。

九、手术

        无论是CD还是UC,老年患者与年轻患者的手术适应症并无不同,单独的年龄因素不能精确预测手术治疗风险。需要进行回肠袋手术的老年UC患者中的手术方式与年轻患者相同。然而,因为可能出现肛门括约肌功能减低,对老年患者进行回肠袋手术还是回肠造口术需要讨论。

        文献来源:European Crohn's and Colitis Organisation Topical Review on IBD in the Elderly.J Crohns Colitis 2016 Oct 20;[Epub ahead of print] PMID:27797918

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