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NEJM综述:急性胰腺炎

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-01-11
导读

          急性胰腺炎在美国的发病率呈上升趋势,这种疾病现在是胃肠道疾病住院的最常见原因之一。近期发表于NEJM上的综述,分析了急性胰腺炎的管理的最新变化,以及常见的误区和有争议的部分。

        急性胰腺炎在美国的发病率呈上升趋势,这种疾病现在是胃肠道疾病住院的最常见原因之一。近期发表于NEJM上的综述,分析了急性胰腺炎的管理的最新变化,以及常见的误区和有争议的部分。

NEJM综述:急性胰腺炎(病因及诊断)

更新|NEJM综述:急性胰腺炎

抗生素治疗

        虽然感染性胰腺坏死的发展带来死亡的重大风险,精心设计的临床试验和荟萃分析未显示预防性应用抗生素有效。不推荐任何类型的急性胰腺炎预防性使用抗生素治疗,除非怀疑感染或已被证实感染(图1)。然而,尽管有相反的指南,许多患者仍继续接受预防性抗生素治疗。

内镜治疗

        ERCP主要用于胆源性胰腺炎患者和那些有胆管炎合并胆源性胰腺炎证据的患者。该过程也是影像学或研究结果显示持续性胆管结石(例如,黄疸、肝脏生化研究结果逐渐升高或胆管持续扩张)的胆总管结石患者的合理治疗方法。在没有这些特征的情况下,在急性胆源性胰腺炎轻症病例或胆囊切除术前的诊断测试中,ERCP是无益的。超声内镜可作为假性胰腺囊肿或封闭性胰腺坏死的微创治疗平台。

积液和坏死的治疗

        急性胰周积液不需要治疗。有症状的假性囊肿主要是通过内镜技术的使用进行管理。

        坏死性胰腺炎包括胰腺大坏死和胰周脂肪坏死。在初始阶段,坏死的聚集物中是半固体和固体组织的混合。4个星期或更长的时间后,聚集物逐渐成为液体并由可见的外壁包裹。由于这一点,这一过程被称为透壁性胰腺坏死。无菌坏死不需要治疗,除了罕见的阻碍邻近脏器的情况下(例如,十二指肠、胆管、胃梗阻)。

        坏死聚集物感染的发展是治疗的主要适应症。这种感染在疾病前两周是罕见的。感染通常是单一微生物并且可能包含革兰阴性杆菌、肠杆菌属或革兰氏阳性菌,包括金黄色葡萄球菌。耐药微生物越来越普遍。发热、白细胞增多的发展以及腹痛的增加提示坏死组织感染。CT扫描可以揭示坏死腔中有起泡的证据。

        治疗从广谱抗生素开始。不需要吸引和收集积液。在目前的实践中,努力延迟任何介入治疗至少4周,使坏死聚集物的壁脱落-即坏死和健康组织之间的边界划分、内容物的软化和液化以及积液周围外壁的形成。这种延迟使引流和清创更容易,减少并发症或死亡。在大多数病情仍然相当稳定、没有渐进的脓毒症发展的患者中延迟干预的可能性更大。在病情不稳定的患者中,积液初步经皮引流往往足以降低脓毒症和让4周的延迟继续。

        近60%的坏死性胰腺炎患者是可以通过非侵入性方法治疗的,会有较低的死亡风险。对发生感染坏死的患者,正式治疗的延迟与递增的方法是现在的标准。递增的方法包括给予抗生素、经皮穿刺引流的需要以及延迟几个星期后,如果需要,进行微创清理术。这种方法在主要并发症和死亡风险方面优于传统的开放性手术,大约三分之一使用这种方法治疗的患者不需要清创。一些微创技术(如经皮穿刺、内镜和腹膜后途径)可清除透壁性胰腺坏死患者的感染坏死组织。一小部分感染性坏死的患者可单用抗生素治疗。

急性胰腺炎的长期预后

        经过急性胰腺炎后,约20%-30%的患者发生胰腺外分泌和内分泌功能障碍,有三分之一到二分之一的患者发生明确的慢性胰腺炎。过渡为反复发作的慢性胰腺炎的危险因素包括初始发作的严重程度、胰腺坏死的程度以及引发急性胰腺炎的原因。特别是,长期酗酒作为原因,吸烟作为辅助因子,显著增加过渡到慢性胰腺炎的风险。

预防复发

        胆囊切除术预防复发性胆源性胰腺炎。胆囊切除术延迟超过几个星期使患者具有复发的较高风险(30%)。与出院后25到30天进行胆囊切除术相比,住院初期接受胆囊切除术治疗胆结石引起的轻度胰腺炎的患者后续结石相关并发症的发生率降低75%。对于严重或坏死性胰腺炎的患者,胆囊切除术可能会延迟,以解决其他临床显著特征或为胰腺炎症减少提供时间,达到更好的手术暴露。认为不适合手术的患者,内镜下胆道括约肌切开术将减少(但不是消除)复发性胆源性胰腺炎的风险但不能减少发生急性胆囊炎和胆绞痛的风险。

        有酒精相关急性胰腺炎却继续饮酒的患者有较高的复发性胰腺炎风险,最终,成为慢性胰腺炎。这些患者一半有复发的风险;戒酒的患者风险明显降低。对戒酒结构化、一致的干预是有效的预防方式,但往往难以实施。针对戒烟的干预措施也是有效的预防措施,因为酒精和吸烟是胰腺炎的常见危险因素。

        在没有任何其他原因的情况下,停用有影响的药物可以防止复发。

        高脂血症的严格控制可以防止高甘油三脂血症引起的胰腺炎复发。在不进饮进食的情况下血清甘油三酯水平会降低。因此,如果还不清楚是否是高脂血症引起的急性发作,出院后在经口规律饮食的情况下重复测量血液甘油三酯水平,可以获得信息。

        只有在ERCP引起的胰腺炎中初级预防才是可能的。不太可能从ERCP中获益的患者(例如,Oddi括约肌功能紊乱的患者)应避免ERCP。有ERCP术后胰腺炎高风险的患者可以进行基于人口、临床和手术因素的预防治疗。目前可用的方法有两种:临时放置胰管和非甾体类抗炎药物预防(表1)。

结论

        急性胰腺炎是临床上日益常见的问题。液体复苏、抗生素的使用、营养支持和坏死治疗的新方法已经改变了管理,但尚未被广泛采用。ERCP术后胰腺炎的更有效的预防是可能的,胆源性胰腺炎可以通过及时的胆囊切除术来预防。急性胰腺炎治疗管理应不断完善,新共识的定义有助于指导临床研究。

        文献来源:Acute Pancreatitis.N Engl J Med 2016 Nov 17;375(20):1972-1981 PMID:27959604

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