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《多伦多妊娠期炎症性肠病(IBD)管理共识意见》发布

作者:CMT 来源:中国医学论坛报 日期:2015-12-28
导读

          12月11日,《胃肠病学》(Gastroenterology)杂志在线发布《多伦多妊娠期炎症性肠病(IBD)管理共识意见》。该共识意见由来自欧美IBD和妇产科专家组成的妊娠期IBD管理小组,经过深入讨论投票通过,旨在指导临床医生对妊娠期IBD监控和药物治疗管理。本期刊登共识主要推荐意见,并特邀上海市第十人民医院刘占举教授介绍妊娠期IBD患者注意事项。

关键字:  妊娠期 | 炎症性肠病 | IBD 

        12月11日,《胃肠病学》(Gastroenterology)杂志在线发布《多伦多妊娠期炎症性肠病(IBD)管理共识意见》。该共识意见由来自欧美IBD和妇产科专家组成的妊娠期IBD管理小组,经过深入讨论投票通过,旨在指导临床医生对妊娠期IBD监控和药物治疗管理。本期刊登共识主要推荐意见,并特邀上海市第十人民医院刘占举教授介绍妊娠期IBD患者注意事项。

        ■指南介绍

        妊娠期间IBD管理的作用

        1.推荐伴IBD的育龄期女性接受妊娠前咨询,以改善妊娠转归(强烈推荐,极低质量证据)。

        2.在计划妊娠的IBD女性中,推荐在妊娠前进行疾病客观评价,以使疾病管理最佳化(强烈推荐,极低质量证据)。

        3.在计划妊娠并且应用含邻苯二甲酸二丁酯(DBP)5-氨基水杨酸(ASA)制剂的溃疡性结肠炎女性中,建议调整为不含DBP的5-ASA药物(有条件推荐,极低质量证据)。

        4A.在应用甲氨蝶呤并且计划妊娠的IBD女性中,推荐至少在受孕前3个月停用甲氨蝶呤,以使致畸风险最小化(强烈推荐,极低质量证据)。

        4B.如果女性在应用甲氨蝶呤期间怀孕,推荐立即停用甲氨蝶呤并转诊至妇产科就诊(强烈推荐,极低质量证据)。

        5.对于伴活动性或复杂性IBD的妊娠女性,推荐其就诊于妇产科,最好就诊于具有高危产科经验的医生(强烈推荐,极低质量证据)。

        6.对于伴IBD女性,推荐由消化科医生在整个妊娠期间管理IBD(强烈推荐,极低质量证据)。

        7.对于因IBD而需要住院的妊娠女性,推荐其转诊至可得到消化科和妇产科医生诊治的三级医院,最好就诊于具有高危产科经验的医生(强烈推荐,极低质量证据)。

        妊娠期间IBD药物治疗

        8.在经口和(或)直肠5-氨基水杨酸(5-ASA)维持治疗的妊娠IBD女性中,推荐在整个妊娠期间继续5-ASA治疗(强烈推荐,极低质量证据)。

        9.在硫嘌呤类药物维持治疗的妊娠IBD女性中,推荐在整个妊娠期间继续硫嘌呤类药物治疗(强烈推荐,极低质量证据)。

        10A.在抗肿瘤坏死因子(抗-TNF)维持治疗的妊娠IBD女性中,推荐继续抗-TNF治疗(强烈推荐,极低质量证据)。

        10B.对IBD复发风险较低的择期妊娠女性,在其具有明确停用抗-TNF理由(使胎儿暴露最小化)时,建议妊娠22~24周应用最后一次抗-TNF治疗(有条件推荐,极低质量证据)。

        11.在抗-TNF和硫嘌呤类药物联合治疗的妊娠IBD女性中,建议个体化制订单药治疗的转换策略(有条件推荐,极低质量证据)。

        12.对5-ASA维持治疗期间出现轻、中度疾病突然加重的溃疡性结肠炎妊娠女性,推荐经口和直肠5-ASA联合治疗,以诱导症状缓解(强烈推荐,极低质量证据)。

        13.在肛周脓肿需抗生素治疗的克罗恩病妊娠女性中,建议应用甲硝唑和(或)环丙沙星(有条件推荐,极低质量证据)。

        14.在最佳5-ASA或硫嘌呤类药物维持治疗期间出现疾病突然加重的妊娠IBD女性中,推荐应用系统性糖皮质激素或抗-TNF治疗以诱导症状缓解(强烈推荐,极低质量证据)。

        15.在因糖皮质激素耐药而突然病情加重的妊娠IBD女性中,推荐启用抗-TNF治疗以诱导症状缓解(强烈推荐,极低质量证据)。

        16.在既往未应用硫嘌呤类药物并启动抗-TNF治疗的妊娠IBD女性中,建议采用抗-TNF单药治疗,而不是抗-TNF与硫嘌呤类药物的联合治疗(有条件推荐,极低质量证据)。

        17.在因IBD而住院治疗的妊娠女性中,推荐在住院期间以抗凝药预防血栓(强烈推荐,极低质量证据)。

        妊娠期间IBD患者的影像学检查、内镜检查和手术治疗

        18.对可疑IBD或IBD突然加重的妊娠女性,推荐采用纤维乙状结肠镜或结肠镜检查(强烈推荐,极低质量证据)。

        19.对可疑IBD或IBD突然加重的妊娠女性,推荐影像学检查手段限定为超声或核磁共振成像(强烈推荐,极低质量证据)。

        20.在妊娠期间IBD患者中,推荐急诊手术治疗IBD并发症,不应单纯考虑妊娠而推迟手术(强烈推荐,极低质量证据)。

        妊娠IBD女性分娩的相关问题

        21.对于妊娠IBD女性,推荐基于产科考量而非单纯IBD诊断来制定剖宫产的决策(强烈推荐,极低质量证据)。

        22.对于接受回肠贮袋肛管吻合术(IPAA)的妊娠IBD女性,建议在咨询妇产科和外科医生的情况下,考虑行剖宫产手术,以降低肛门括约肌损伤风险(有条件推荐,极低质量证据)。

        23.对于伴有活动性肛周疾病的克罗恩病妊娠女性,推荐剖宫产而非阴道分娩,以降低肛周损伤风险(强烈推荐,极低质量证据)。

        24.对于接受剖宫产的妊娠IBD女性,推荐在住院期间以抗凝药预防血栓形成(强烈推荐,极低质量证据)。

        新生儿母乳喂养和疫苗接种

        25.在IBD女性中,5-ASA、糖皮质激素、硫嘌呤类药物或抗-TNF治疗的使用不应影响母乳喂养决策制定,并且母乳喂养也不应影响上述药物应用的策略制定(有条件推荐,极低质量证据)。

        26.在母乳喂养的IBD女性患者中,建议避免应用甲氨蝶呤治疗(有条件推荐,极低质量证据)。

        27.对于妊娠期间应用抗-TNF治疗女性所分娩的新生儿,反对在出生后6个月内应用减毒活疫苗接种(强烈推荐,极低质量证据)。

图1 炎症性肠病女性的妊娠前咨询流程(CDAI=克罗恩病活动指数;DBP=邻苯二甲酸二丁酯;HBI=Harvey-Bradshaw 指 数 ;MTX=甲 氨 蝶 呤;SCCAI=简化结肠炎疾病活动指数;CRP:C反应蛋白)
图2 炎症性肠病妊娠女性的诱导治疗流程* 依据现有临床实践指南个体化,在UC情况下依据疾病严重度;+ 通常,如果孕龄<37周,诱导治疗的理论风险将低于早产风险(本文由高晓方翻译)

        ■专家点评高度重视妊娠期IBD监控和药物治疗

        上海市第十人民医院同济大学附属第十人民医院 刘占举

        炎症性肠病(IBD)是发生在胃肠道黏膜慢性非特异性炎症病变,包括克罗恩病和溃疡性结肠炎。其发病原因和病理生理机制仍不清楚,可能与持续肠道感染、饮食和环境改变,基因遗传,以及肠黏膜局部免疫应答异常等因素有关。近年来,随着工业化进程,膳食、环境改变等因素导致IBD患者明显增多,但因疾病反复发作,给临床治疗带来极大挑战,尤其是一些特殊人群,如孕妇、儿童。因考虑到胎儿健康发育,对计划怀孕、孕妇各种辅助检查和药物选择以及哺乳期管理均应高度重视,以确保母婴安全,尽可能降低各种检查的创伤,优化药物治疗方案,降低副作用发生。

        近期,来自欧美IBD和妇产科专家组成的孕妇IBD管理小组,经过深入讨论投票通过了《多伦多孕妇IBD管理共识意见》,发表在美国《胃肠病学》(Gastroenterology)杂志上,旨在指导临床医生和儿保人员对孕妇IBD患者的疾病监控和药物治疗管理。以下问题应特别引起临床医生注意。

        1.对计划怀孕的IBD育龄妇女进行孕前健康教育。对计划怀孕者,应及时评估疾病状态,以优化疾病管理。避免使用致畸药物,如含有邻苯二甲酸二丁酯(DBP)的5-ASA制剂、甲氨蝶呤(MTX)和沙利度胺。

        2.优化怀孕期间药物治疗,避免有创性辅助检查:怀孕期间5-ASA、硫唑嘌呤、抗肿瘤坏死因子(TNF)单抗可继续使用。为降低胎儿抗-TNF暴露,推荐在22-24周时使用最后一次。若有合并肛周脓肿孕妇,可用甲硝唑或环丙沙星治疗。避免血栓形成,建议使用低分子量肝素治疗,尤其在剖腹产术后。若怀疑合并有IBD的孕妇或有IBD临床发作时,可接受乙状结肠镜或结肠镜检查。为避免内镜检查引起的自发性流产、死胎、穿孔、医源性妊娠终止、早产,一般推荐在怀孕4~6月之间进行。若需影像学检查,选用无创B超和磁共振成像(MRI)。

        3.孕妇分娩期间和产后母婴管理:应根据产科(非IBD)因素决定是否采取剖宫产,尤其是接受IPAA手术后或合并肛周病变者,以降低肛门括约肌损伤。因5-ASA、激素、硫唑嘌呤或抗-TNF单抗在乳汁中含量极少,不影响母乳喂养。也有提倡在服用激素4小时后喂养。因MTX可在乳汁中分泌,建议母乳喂养期间避免用MTX。尤其注意孕期接受抗-TNF治疗,新生儿出生后6月内不应接受减毒活疫苗[轮状病毒、脊髓灰质炎、卡介苗(BCG)]注射。

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